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肺炎概述（pneumonia)概念：是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。流行病学：发病率增加；病死率增加；重症患者增加。我国肺炎居各种死因的第五位，全球居第二位，仅次于心血管病。病因：感染最常见--细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。发病机制：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸；⑤胃肠道定植菌的误吸。病理：肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润，多数治疗后不留斑痕。分类解剖分类①大叶性肺炎②小叶性肺炎③间质性肺炎病因分类①细菌性肺炎②非典型肺炎③病毒性肺炎④真菌性肺炎⑤其他病原体患病环境分类①社区获得性肺炎②医院获得性肺炎解剖分类（一）大叶性（肺泡性）肺炎：•病原菌→肺泡→经肺泡间孔→其他肺泡扩延→肺段、肺叶炎变。•通常不累及支气管。•致病菌多为肺炎球菌。（二）小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管→引起细支气管、终未细支气管→肺泡的炎症。多继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张，以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、及军团菌等。（三）间质性肺炎：•以肺间质为主的炎症•可由细菌或病毒引起•多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。•因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。•X线通常表现不规则条索状阴影、网状影，由肺门向外展。病因分类（一）细菌性肺炎需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等。厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。近20年来，肺炎球菌的比例不断增加，且新的病原菌（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加，耐药菌增加。（二）病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。（三）非典型肺炎：由肺炎支原体、衣原体、军团菌。（四）真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。（五）其它病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。（六）其他：尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。（一）社区获得性肺炎（CAP)：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。病原体主要为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌、嗜肺军团杆菌、衣原体、支原体和病毒。患病环境分类（感染方式）（二）医院获得性肺炎（HAP，NP)：是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（老年护理院、康复院）内发生的肺炎。占全部院内感染的第3位。多继发于有各种原发疾病的危重患者。革兰阴性杆菌所占比例高，常为混合感染，耐药菌株多，病死率高，治疗困难。致病菌症状、体征X线征象首选抗生素其它选择肺炎球菌急起病、寒战、高热、锈色痰、胸痛、肺实变体征肺叶或肺段实变，无空洞青霉素G红霉素、林可霉素、一代头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑啉钠）、氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星葡萄球菌急起病、寒战、高热、脓血痰、毒血症状明显肺叶或小叶浸润、多变、早期空洞、脓胸、肺气囊肿耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）加氨基糖苷类青霉素G、头孢唑啉钠、头孢噻吩、头孢呋辛钠、克林霉素、万古霉素、红霉素、舒它西林、多粘菌素B、阿莫西林-克拉维酸钾常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗菌药物的选用症状、体征X线征象首选抗生素其它选择克雷白杆菌急起病、寒战、高热、全身衰弱、痰稠，可呈砖红色、胶冻状肺叶或小叶实变、蜂窝状脓肿、叶间隙下坠氨基糖苷类加半合成广谱青霉素（如哌拉西林）二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类、舒它西林绿脓杆菌院内感染、毒血症状明显、脓痰，可呈蓝绿色弥漫性支气管肺炎、早期脓肿同上头孢哌酮钠、头孢他啶、氟喹诺酮类、亚胺培南-西拉司丁钠症状、体征X线征象首选抗生素其它选择大肠杆菌原有慢性病、发热脓痰、呼吸困难支气管肺炎、脓腔、脓胸同前氟喹诺酮类、三代头孢菌素、多粘菌素B流感嗜血杆菌似急性肺炎、高热、呼吸困难、衰竭支气管肺炎、肺实变、无空洞氨苄西林阿莫西林、二、三代头孢（如头孢呋辛钠），舒它西林、氯霉素加氨基糖苷类、氧氟沙星、阿莫西林-克拉维酸钾军团菌高热、肌痛、相对缓脉肺下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞红霉素利福平、四环素、SMZ、TMP、多西环素症状、体征X线征象首选抗生素其它选择厌氧菌吸入感染、高热、痰臭、毒血症状明显支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿青霉素克林霉素甲硝唑、舒它西林、阿莫西林-克拉维酸钾支原体缓起病、可小流行、发热、乏力、肌痛下叶间质性、支气管肺炎，3-4周自行消散红霉素四环素类念珠菌、曲菌久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、粘痰两肺中下野纹理加深，空洞内可有曲菌球氟康唑、两性霉素B氟胞嘧啶、酮康唑肺炎链球菌肺炎（streptococcusPneumoniae)又称肺炎球菌肺炎（pneumococcalpneumonia)是由肺炎链球菌感染所引起。常见，约占院外感染肺炎的半数。起病急骤，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，青壮年男性多见。近年来不典型。革兰阳性双球菌成双、短链排列有荚膜毒力荚膜多糖的侵袭力抗原性86个血清型不产生毒素，不造成组织原发性破坏易杀灭病因－肺炎链球菌肺炎球菌寄生在口鼻咽部在某些诱因作用下入侵致病发病机制诱因－导致局部/全身免疫功能低下•病毒感染•酗酒、淋雨、过度劳累•合并基础疾病•秋冬季病理充血期红肝变期灰肝变期消散期。临床表现症状急性感染中毒症状发热、乏力、头痛、食欲不振等。呼吸道症状：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难，咯血体征：急性病容，呼吸增快、鼻翼煽动、发绀。呼吸道体征：早期无实变时有叩诊浊音，触觉语颤增强，支气管呼吸音，湿性啰音。合并胸腔积液有相应的积液体征。临床表现诱因健康人，有受凉淋雨、疲劳、醉洒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。症状全身症状：起病多急骤，高热、寒战，体温通常在数小时内升至39－40度，呈稽留热，伴乏力、食欲不振，感全身肌肉酸痛等。呼吸道症状：咳嗽、痰少，可带血或呈铁锈色，呼吸困难，患侧胸部疼痛。体征急性热病容，口周或鼻周单纯疱疹，发绀，呼吸困难，心率增快，有时心律不齐，腹胀、腹部压痛，神经精神症状等。肺部体征：早期无明显异常，实变期叩诊浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征，消散期可闻及湿罗音。本病自然病程大致1-2周。发病5—10天体温可自行骤降或逐渐消退，使用有效的抗菌药物后可使体温在1—3天内恢复正常。1.血白细胞计数（10—20）×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。2.痰－直接涂片镜检，革兰染色及荚膜染色－痰培养实验室检查漱口深部咳出的痰尽快送检3.其他血培养、胸腔积液培养等。痰经纤支镜或人工气道吸引防污染毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针吸引血和胸腔积液吸引确定病原体－致关重要！X线检查早期仅见肺纹理增粗，在实变阴影中可见支气管气道征，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3—4周后才完全消散。严重败血症或毒血症患者，易发生感染性休克，尤其是老年人，表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀。并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液。还可并发脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎、心肌炎等。并发症－近年来已很少见诊断青壮年，急性起病典型的症状、体征X线、实验室检查病原菌检测－肺炎球菌初步诊断确诊评估严重程度以下情况会增加肺炎的严重性：1.病史；年龄65岁，存在基础疾病，免疫功能低下。2.体征：R30次/分，P≥120次/分，P90/60mmHgT≥40或≤35℃，意识障碍，存在肺外感染病灶。3.实验室和影像学异常:白细胞计数＞20×109/L或﹤4×109/L，中性粒细胞计数﹤1×109/L；PaO2﹤60mmHg,PaCO2＞50mmHg,PaO2/FiO2﹤300；肌酐＞106。重症肺炎诊断标准意识障碍呼吸频率30次/分PaO2﹤60mmHg，PaO2/FiO2﹤300，需行机械通气BP90/60mmHg胸片显示双叶或多叶受累，或入院后48小时内病变扩大≥50％少尿，尿量﹤20ml/h，或﹤80ml/4h，或急性肾衰需透析鉴别诊断1－肺结核全身结核中毒症状呼吸道症状胸片特征病原学检测－痰TB抗结核治疗有效鉴别诊断2－肺癌一般无急性中毒症状肺癌的表现－痰中带血血白细胞计数不高痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎－经抗生素治疗炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显－治疗不易吸收－反复出现血白细胞鉴别诊断3－急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展咳出大量脓臭痰，X线显示脓腔伴气液平面。鉴别诊断4－急性肺栓塞肺栓塞伴呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热、胸片阴影需与肺炎鉴别多有易患因素症状：不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥等体征：肺动脉高压，右心功能不全。疑诊检查：血气、胸片、心电图、D-二聚体确诊检查：CTPA、核素V/Q、核磁、肺动脉造影鉴别诊断5－非感染性肺浸润肺水肿肺间质纤维化肺不张肺嗜酸性粒细胞浸润治疗一、抗菌药物治疗：二、支持疗法：三、并发症的处理四、感染性休克的治疗初始经验用药根据药敏结果调整首选青霉素G静脉滴注，每6—8小时1次。青霉素过敏者，轻者可用红霉素、林可霉素，重症患者亦可改用其他如头孢唑啉钠、氟喹诺酮类、头孢噻肟、头孢曲松等。多重耐药菌株感染可用万古霉素。抗菌药物疗程通常为5—7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。一、抗菌药物治疗治疗卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等，注意防止休克。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗，脱水及干扰真实热型，引起临床判断错误。鼓励饮水每日1—2L。治疗二、支持治疗有效治疗3天后体温仍不降或降而复升者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。约10%—20%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。三、并发症处理1、补充血容量：一般先给右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或平衡盐液。有明显酸中毒者，应予以5%碳酸氢钠200ml静脉滴注。2、血管活性药物的应用：在输液的同时，可加用诸如多巴胺、阿拉明等血管活性药物以帮助恢复血压，保证重要器官的血液供应，使收缩压维持在90—100mmHg。3、控制感染：加大青霉素剂量，每日400万—1000万U静脉滴注；或用第二代、三代头孢菌素。四、感染性休克的治疗4、糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症严重的患者，可短期（3—5天）静脉滴注氢化可的松100—200mg或地塞米松5—10mg。5、纠正水、电解质和酸碱紊乱：随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸、碱中毒。若血容量已补足而24小时尿量仍400ml、比重1.018时，应考虑合并急性肾衰竭。6、补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应及时减慢输液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙静脉注射。葡萄球菌肺炎（staphvlococcuspneumonia)是由葡萄球菌引起的急性化脓性感染。病情较重，常发生于糖尿病、血液病等免疫功能缺陷的患者，以及原已患支气管—肺疾病的患者。病因葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，有金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类。致病物质主要是毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，金葡菌为阳性，是化脓性感染的主要原因。HAP中葡萄球菌感染占11%-—25%。近年亦有关于耐甲氧西林金葡菌株（MRSA)在医院内暴发流行的报告。发病机制和病理改变原发吸入－大叶或小叶性肺炎血源性感染－多为皮肤感染灶（疖、痈、伤口感染等），多发改变。组织坏死，张力性气囊腔，气胸、脓气胸、支气管胸膜瘘临床表现症状感染中毒症状重咳嗽、痰量多、脓痰或脓血痰、粉红色乳状血源性以感染中毒症状为主院内获得性感染不典型体征早期不明显与严重症状不平行后期可有湿啰音、实变体征、胸腔积液、积气征肺外感染病灶吸毒者心脏杂音1.血白细胞计数15×109/L