讲义-住院病人营养状况评定

1住院病人营养状况评定北京协和医院临床营养科于康营养评定（nutritionalassessment）是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。一、人体组成人体组成的研究可采用“五水平模式”，即将人体分为原子水平、分子水平、细胞水平、组织系统水平和整体水平进行评价。1、原子水平——可在一定程度上反应整体水平。2、分子水平——水、蛋白质、糖原、脂肪和矿物质等。公式1：总体脂肪（TBF）＝体重－去脂组织（FFM）公式2：FFM＝总体水（TBW）/0.7323、细胞水平——细胞、细胞外液体（ECF）和细胞外固体（ECS）体细胞群（BMC）＝（总体钾/150）×（1/0.80），或BMC＝总体钾×0.00834、组织－系统水平——由主要组织和器官组成。5、整体水平——评定方法包括人体测量及人体组成测定，如总体密度、双能源X线吸收法（DEXA）及生物电阻抗分析法（BIA）等。二、人体测量1、体重测定时必须保持时间、衣着、姿势等方面的一致性。体重计的感量不得大于0.5kg，测定前须先标定准确。（1）现实体重占理想体重（IBW）百分比（％）＝现实体重÷IBW×100％（2）体重改变（％）＝【通常体重（kg）－实测体重（kg）】÷通常体重（kg）×100％（3）体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高（m2）体重减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标。当短期内体重减少超过10％，同时血浆白蛋白＜3.0mg/dl时，可判定病人存在严重的蛋2白质热量营养不良。2、三头肌皮褶厚度TSF正常参考值男性为8.3mm，女性为15.3mm。实测值相当于正常值的90％以上为正常；介于80～90％之间为轻度亏损；介于60～80％之间为中度亏损；小于60％为重度亏损。3、上臂围与上臂肌围（1）上臂围（AC）（2）上臂肌围（AMC）＝AC（cm）－3.14×TSF（cm）AMC的正常参考值男性为24.8cm，女性为21.0cm。实测值在正常值90％以上时为正常；占正常值80～90％时，为轻度亏损；60～80％时，为中度亏损；小于60％时，为重度亏损。三、生化及实验室检查1、血浆蛋白（1）血清白蛋白：持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。（2）血清前白蛋白（PA）：与白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且体库量较小，故在判断蛋白质急性改变方面似较白蛋白更为敏感。应注意很多疾病状态可影响血清前白蛋白浓度。造成其升高的因素主要包括脱水和慢性肾功能衰竭。降低因素包括水肿、急性分解状态、外科手术后、肝脏疾病、感染和透析等。（3）血清转铁蛋白（TFN）：TFN在肝脏合成，生物半衰期为8.8天，且体库较小，约为5.29g。在高蛋白摄入后，TFN的血浆浓度上升较快。TNF的测定方法除放射免疫扩散法外，还可利用TFN与总铁结合力（TIBC）的回归方程计算。（4）血清视黄醇结合蛋白（RBP）：RBP在肝脏合成，其主要功能是运载维生素A和前白蛋白。RBP主要在肾脏代谢，其生物半衰期仅为10～12小时，故能及时反映内脏蛋白的急剧变化。但因其反应极为灵敏，即使在很小的应激反应下，其血清浓度也会有所变化。胃肠道疾病、肝脏疾病等均可引起血清RBP浓度的降低。因此目前RBP在临床的应用尚不多，其正常值标准也未确定。2、氮平衡氮平衡（NB）是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标。氮平衡的计算要3求氮的摄入量与排出量都要准确地收集和分析。氮的摄入包括经口摄入、经肠道输入及经静脉输入，其摄入量均可测定。最好采用经典的微量凯氏定氮法定量，亦可采用一些较新而方便的方法，如化学荧光法等测定。3、肌酐身高指数（CHI）肌酐系肌肉中的磷酸肌酸经不可逆的非酶促反应，脱去磷酸转变而来。肌酐在肌肉中形成后进入血循环，最终由尿液排出。肌酐身高指数是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标，其优点在于：（1）成人体内肌酸和磷酸肌酸的总含量较为恒定。（2）运动和膳食的变化对尿中肌酐含量的影响甚微。（3）经K40计数测定，成人24小时尿肌酐排出量与瘦体组织（LBM）量一致。（4）在肝病等引起水肿等情况而严重影响体重测定时，因为CHI不受此影响，故显得价值更大。CHI测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值并与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为CHI。若CHI＞90％为正常；80～90％表示瘦体组织轻度缺乏；60～80％表示中度缺乏；＜60％表示重度缺乏。4、血浆氨基酸谱在重度蛋白质热量营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降。不同种类的氨基酸浓度下降并不一致。一般来说，必需氨基酸（EAA）下降得较非必需氨基酸（NEAA）更为明显。在EAA中，缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，而赖氨酸与苯丙氨酸的下降相对较少。在NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸出现明显下降。个别氨基酸（如胱氨酸等）浓度还可升高。北京协和医院采用水解方法测定了42例正常人和18例营养不良患者的血浆氨基酸谱，结果：在正常情况下，EAA/NEAA＞2.2。如果EAA/NEAA＜1.8，则说明存在中度以上的营养不良。四、临床检查通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征。体格检查的重点在于发现下述情况：（1）恶液质；（2）肌肉萎缩；（3）毛发脱落；（4）肝肿大；（5）水肿或腹水；（6）皮肤改变；（7）维生素缺乏体征；（8）必需脂肪酸缺乏体征；（9）常量和微量元素缺乏体征等。五、综合营养评定1、预后营养指数（PNI）4PNI（％）＝158－16.6（ALB）－0.78（TSF）－0.20（TFN）－5.80（DHST）ALB：血清白蛋白（单位：g％）；TSF：三头肌皮褶厚度（单位：mm）；TFN：血清转铁蛋白（单位：mg％），DHST：迟发性超敏皮肤反应试验（硬结直径＞5mm者，DHST＝2；＜5mm者，DHST＝1；无反应者，DHST＝0）。评定标准：若PNI＜30％，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；若30％≤PNI＜40％，表示存在轻度手术危险性；若40％≤PNI＜50％，表示存在中度手术危险性；若PNI≥50％，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。2、营养危险指数（NRI）NRI＝10.7（ALB）＋0.0039（TLC）＋0.11（Zn）－0.044（Age）ALB：血清白蛋白；TLC：淋巴细胞计数；Zn：血清锌水平；Age：年龄。评定标准：若NRI＞60，表示危险性低；若NRI≤55，表示存在高危险性。3、营养评定指数（NAI）NAI＝2.64（AMC）＋0.60（PA）＋3.76（RBP）＋0.017（PPD）－53.80AMC：上臂肌围（单位：cm）；PA：血清前白蛋白（单位：mg％）；PPD：用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试验（硬结直径＞5mm者，PPD＝2；＜5mm者，PPD＝1；无反应者，PPD＝0）。评定标准：若NAI≥60，表示营养状况良好；若40≤NAI＜60，表示营养状况中等；若NAI＜40，表示营养不良。4、住院病人预后指数（HPI）HPI＝0.92（ALB）－1.00（DH）－1.44（SEP）＋0.98（DX）－1.09ALB：血清白蛋白（单位：g/L）；DH：延迟超敏皮肤试验（有1种或多种阳性反应，DH＝1；所有均呈阳性，DH＝2）；SEP：败血症（有败血症，SEP＝1；无败血症，SEP＝2）；DX表示诊断患有癌症（有癌，DX＝1；无癌，DX＝2）。评价标准：若HPI为＋1，表示有75％的生存机率；若HPI为0，表示有50％的生存机率；若HPI为－2，表示仅有10％的生存机率。5、微型营养评定（MNA）MNA评价内容包括：（1）人体测量；（2）整体评定；（3）膳食问卷；（4）主观评定等。上述各项评分相加，若MNA≥24，表示营养状况良好；若17≤MNA5≤23.5，表示存在发生营养不良的危险；若MNA＜17，表示有确定的营养不良。6、主观全面评定（SGA）特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是，身体组成改变与进食改变、消化吸收功能的改变、肌肉的消耗、身体功能及活动能力的改变等相关联。在重度营养不良时，SGA与身体组成评定方法有较好的相关性。此方法简便易行，适于在基层医院推广。7、营养风险评价法（nutritionalriskscreening，NRS）欧洲肠外肠内学会（ESPEN）于2002年推出住院患者的营养评定，其中突出对是否存在营养不良的风险进行评价，并由此确定是否需要进行营养支持。NRS（2002）的特点为简便、易行、无创、费用低。（1）NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即：疾病严重程度评分＋营养状态低减评分＋年龄评分（若70岁以上加1分）（2）NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：0分：定义――正常营养状态轻度（1分）：定义――3个月内体重丢失5％或食物摄入为正常需要量的50～75％中度（2分）：定义――2个月内体重丢失5％或前一周食物摄入为正常需要量的25～50％重度（3分）：定义――1个月内体重丢失5％（3个月内体重下降15％）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0～25％（注：3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准）（3）NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补；2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质6分解和氮丢失明显减少。（4）评分结果与营养不良风险的关系：总评分≥3（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养不良风险，即应该使用营养支持；总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。病例：李某某，男，18岁，于1997年11月起无诱因出现腹泻每日4～10次，大便中含有大量脂肪，进食鱼、肉后腹泻加重。1999年2月，患者病情加重，腹泻每日30多次，伴腹胀，上腹部可见局限性隆起，自行催吐大量黄绿色液体后腹胀减轻。腹泻量随进食量的多少而增减。家族史：患者有一姐一妹，其姐姐12岁时出现类似症状，在外院曾被诊断为“小肠动力障碍”，并于起病5年后行小肠部分切除术（切除小肠1.1米），手术后即反复呕吐，无腹泻，回家后病情恶化，术后一年因重度营养不良而死亡。其妹妹现十二岁亦开始出现类似症状，经北京协和医院诊断为特发性假性肠梗阻。入院检查：体温37℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压95/55mmHg，身高160cm，体重30kg，血红蛋白98g/L，总蛋白5.6g/dl，白蛋白3.5g/dl，血清钙8.2mg/dl，24小时大便脂肪定量64.8g。连续三次大便常规检查报告含有大量脂肪。上胃肠压力测定显示：胃肠动力不足可能与神经病变有关。胃电图：餐前、餐后每分钟3次节律百分比均低于正常范围，餐前与餐后功率比大于1。肠电图：空腹肠电节律全部为缓慢。营养状况诊断：中至重度蛋白质热量营养不良。主要参考文献：1.JiangZM，ZhouQ，WilmoreDW，etal.BodycompositioninChinesesubjects;7comparisonwithdatafromNorthAmerican.WorldsJSurgery,1991;15:972.杨乃发，蒋朱明。正常老龄人和胃癌患者的人体组成研究。中华外科杂志（J），1994，32：763.于康，陈伟。外科老年住院病人的营养状况评定。营养学报，1999，21