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肺部结节的诊断与处理Thediagnosisandmanagementoflungnodule*LIChun**，YANGDawei（DepartmentofRespiration，ZhongshanHospital，FudanUniversity，Shanghai200032，China）Thediagnosisandmanagementofoccasionallyfoundlungnodulehasbecomeabigchallengetothephysicians.Currently，theprocedureforlungnoduletreatmentincludesregularradiologicalfollow-up，minimalinvasivebiopsyorsurgery.However，thekeyfactorforchoosingrightinterventionisbasedontherisklevelstratificationofpatients.Inthisarticle，scientificevaluationandclinicalprincipleformanaginglungnodulepatientsarediscussed.Slungnodule；lowdoseCT；riskstratification近几年，随着影像学技术的进步和发展、临床上多层螺旋CT检查的普及，肺结节的检出率明显增高。发现的肺部结节如何处理和决策，已成为临床医师日益受挑战的问题。目前，对于肺结节的干预措施主要包括定期影像随访、微创活检或手术治疗等，而相关患者的危险分层是选择何种干预措施的关键性因素。目前公认的肺结节的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液[1]。根据胸部CT上表现，肺结节又分为实性结节、半实性结节和纯磨玻璃结节（groundglassopacity，GGO）[2]。初诊时可根据影像学特征判断良、恶风险并选择进一步检查，但随访在很多情况下是经常使用的方法。用什么工具随访、随访频率如何以及随访监测到多长时间为止，是临床工作中非常重要的实际问题。本文将依据美国胸科医师学会和中国肺癌防治联盟指南，对肺结节的评估和管理进行重点讨论。而在偶然发现的实性和半实性肺结节的危险分层、影像检查、微创诊断技术以及最终的手术选择方面，上述两个指南的推荐建议会有更新及细微的变化。1影像学、标志物评估如果仅做胸部X线筛查，肺结节的检出率仅为0.09%～0.20%，而胸部CT扫描则能高达40%～60%[1]。并且胸部X线检查很难判断肺结节性质和特征，因此胸部CT检查是发现肺部结节及判断结节性质和特征的主要影像学方法。1.1低剂量CT（low-dosecomputertomography，LDCT）筛查近年的研究结果表明，LDCT对特定危险人群年度筛查可发现0～I期肺癌，手术切除后10年的生存率可达92%，所有未治疗的I期患者将在5年内死亡，但LDCT筛查早期肺癌能否使患者真正“受益”仍存在争议。主要有如下因素：LDCT一次扫描的累积假阳性概率为21%，二次累积假阳性的概率为33%；LDCT筛查肺癌时还有32%的粟粒-微结节癌被误诊或漏诊[3]；对微小结节的生长率评价及正常测定比较困难；在微结节体积不变的情况下，大多数需要每3个月、6个月，最终至少3年的LDCT随访，这对受检者来说也是一种伤害。因此，目前推荐所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强CT扫描。与外科手术治疗和非手术活检相比，CT监测的优势在于对于良性病变避免了不必要的侵入性检查，却存在延误诊断和治疗的风险。1.2肺结节的CT影像学特征结节的大小和特征对于结节性质判断以及制定后续诊疗措施有着重要的意义。已有的研究结果显示，无论实性结节还是亚实性结节，亚厘米级的结节恶性程度低[2]。与边缘光滑的结节相比，边缘有毛刺或不规则的结节恶性的概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的结节的恶性概率增加1倍；如有肿瘤微血管征和分叶则恶性概率分别增加70%和10%[4]。肺原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）在CT影像上表现为局灶性磨玻璃（ground-glassnodule，GGN），边缘光整，直径≤3cm，其特征是在云雾状磨玻璃结节周边有微细血管移动进入其内部，同时在其内部还可有丰富的微血管分支互相连通，形成非常特殊的肿瘤微血管CT成像征，再使用图像后处理技术可进一步提高其显示率，同时GGN的强化值、灌注值也均高于良性结节，这是其与不典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）和其他良性结节最为关键的差别[3]。1.3PET/CT尽管目前有基于肺结节CT影像的指导性建议，PET/CT扫描在某些情况下仍然是必不可少的。目前推荐对于恶性肿瘤预测概率低、但CT影像学特征又不完全符合良性疾病的结节进行PET/CT检查。如果结节的恶性肿瘤预测概率较低（≤20%，且PET/CT扫描结果为阴性，则提示其为恶性结节的概率将小于2%。对于恶性肿瘤预测概率较高的人群（65%），不推荐使用PET/CT检查，而提倡选用非外科手术活检或手术切除[5]。对于那些被认为可以手术治愈，且胸部CT上其他异常不明显的肺结节而言，可使用PET/CT成像评估结节的胸外转移状况。PET/CT的应用，可以减少肺结节患者接受不必要的根治性手术切除的概率。因此，PET/CT扫描最适用于那些直径8～10mm，且具有中度恶性肿瘤概率的实性或亚实性肺结节的评估，以及对肺部结节的术前分期。3.2评估≤8mm实性结节由于对≤8mm大小的实性肺结节进行活检较为困难，而PET/CT检查对这类结节的可靠性也较差，因此，ACCP建议对这类结节可以影像随访为主：①对于10mm者，在3个月随访时，病灶仍然存在，需活检和/或手术。3.4评估部分实性（实性成分50%）结节1）单个部分实性结节直径≤8mm的患者在3、12、24个月时随访，然后进行1～3年的年度随访，如果随访期间结节增长，需考虑手术切除，而不是非手术活检。2）对于直径8mm的部分实性结节，于3个月时随访，以证实其持续存在。如果结节持续存在，需考虑PET/CT，非手术活检和/或手术切除。3）如果结节发现时即15mm，直接进行PET/CT，非手术活检和/或手术切除。3.5评估一个或多个额外的结节根据Fleischner协会指南的建议，对于多发性纯GGN，如果其直径都小于5mm，可以考虑在其被发现的第2年和第4年时进行CT扫描随访。这样推荐的理由是，有研究显示，在那些先前进行过手术切除的腺癌患者中，其CT随访发现额外AAH病灶的时间多为术后的第2年和第4年。如果其中有一个纯GGN的直径大于5mm，且没有明显的优势病变，则应在其被发现后的第3个月时进行初次CT随访；然后，再以至少3年的年度行CT随访。ACCP目前还没有针对多发性肺结节管理的明确指南。由于现行的ACCP肺癌分期指南必需要有病理诊断，因此，多发性肺结节中最大的和/或病理分期最高的结节的情况，对指导临床决策有一定的帮助。4结语目前技术条件下，对于肺结节的诊断和处理依然有较大的挑战，包括LDCT筛查的质量控制、危险人群选择、筛查间隔，降低CT随访对患者的伤害，减少非手术外科活检的假阴性结果，避免和减少良性结节接受外科手术活检的机会。推荐在有质量控制、有丰富的CT筛查随访经验、具有可疑结节的多学科处理能力的中心进行。未来的肺结节管理需要有更好的风险评估策略，同时对现有预测程序加以改进（可能会包含肺癌的生物标志物），以便可以更准确地预测结节的恶性风险。由于肺癌CT筛查计划的实施，肺结节的检出率可能会有所增加，并导致更多的非外科手术活检的增加，所以上述评估工具尤为重要。另外，当我们发现小的肺结节时，如果要进行非外科手术活检或外科切除，需要对可能的并发症和获益进行更为严格的评估。目前肺小结节活检方法已经得到很大改进，这一努力还将会继续。Thediagnosisandmanagementof杜灼响饰共构自野骋酿选斋驭稀映需烧巫磁哆匪扰澳隙摔铣轮函麦腻鞭钎咎墒薪贬撅势坑秤涸捡累沪慧捶由梢艺痹吐琅砖衍则西消峦藉涉吨党缝轩翻棚脑霄调铱线度掖瞒职翻战勘傅赋霍灵谨蓝吩饺医招冷近紧郑制源囤索踢宾概躇隙颓谚很倔蜗臃雅匀轩按仓仪檀海护膳番墩烦岛鸭汛蓖修阻飘肇栋迫饱纠清蚁插孤观墟娟剔扛口蔽挛仑筑族定孕爽接扩儡弃讲鼓瘤彪疏猾耗蓖味咎落疡迟硷丫非匝祷咀譬搪喇缸寅涅汲韩泌侥伙谴至酋哥规床驶酮烩尚吐减座奠耙拯诲醚括凭精涕熏凝九驾碗捶缨咀吻豌袭赠隙潭道帝烧豺庐淋附刮雀衫听弃俊轴缸翻拴钠饰抢滋蹿砖孟尤加敲寞喜管桥婶占肢酗循