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一、二、三、四、定义影像学诊断鉴别诊断随访一、定义孤立性肺结节：是指肺实质内单发圆形或类圆形致密影，直径小于3cm，不伴有肺不张或淋巴结肿大二、影像学诊断孤立性肺结节的影像学特征恶性肿瘤：肺癌肺转移瘤良性肿瘤：结核球炎性假瘤肺错构瘤肺平滑肌瘤肺乳头状瘤肺血管瘤肉芽肿：韦格式肉芽肿真菌样肉芽肿先天性疾病：肺隔离症肺动静脉瘘其他：肺梗死球形肺不张影像学诊断--肺癌分叶征：是指肿瘤表面边缘凹凸不平；是由于肿瘤向各个方向生长的速度不均衡和肺支架结构制约。毛刺征：是肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔组织增生。影像学诊断--肺癌•胸膜凹陷征：近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节影像学诊断--肺癌支气管血管集中征：结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕。影像学诊断--肺癌支气管空气征：是指结节内见到充气的支气管，征多见于中高分化的腺癌，癌细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支架结构未被破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存。影像学诊断--肺癌空泡征：多为2～3mm大小，癌细胞呈伏壁生长，部分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填充，再加上肿瘤内的纤维组织或瘢痕组织的牵拉而扩张。此征多见于腺癌，尤其是肺泡癌。影像学诊断--肺癌癌性空洞：恶性结节的中央缺血坏死，坏死物经支气管排出形成空洞称癌性空洞。癌性空洞常为厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均，壁上有结节。影像学诊断--肺癌肺癌的钙化：少数肺癌可见钙化，可能是肿瘤内血液供应障碍，细胞坏死而发生钙化；也可能是肿瘤自身的内分泌功能（如黏液腺癌）使肿瘤内钙质沉着；亦可能是肿瘤间质化生为成骨细胞而发生骨化。肺癌的钙化多呈散在沙粒状钙化。影像学诊断--肺癌局灶磨砂玻璃影FGGO：多见于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反映肿瘤细胞沿肺泡壁生长并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充。结节状磨玻璃影NGGO：肿瘤进一步发展，实性部分增多，即实性结节周围见“晕征”(由血管受侵犯引起结节周围出血所致)。影像学诊断--单发肺转移瘤常有胸外恶性肿瘤病史，边缘较清楚，多数无分叶和毛刺改变，可有钙化（多见于骨肉瘤和消化道肿瘤的肺转移），可发生空洞，洞壁可厚薄不均，但内壁较光滑。影像学诊断--结核球干酪性结核球：周边为纤维包膜，包膜内为干酪性坏死物质。呈圆形、椭圆形或多边形，边缘清楚，球内可见钙化，结核球内侧肺内有时可见引流支气管；周围可见卫星灶。肉芽肿性结核球：是由多数小的结核结节灶互相融合而成，病灶边缘毛糙不规则。影像学诊断--肺炎性假瘤是由炎性细胞组成的肉芽肿，好发于胸膜下，CT扫描常呈三角形、楔形或类圆形，边缘清楚，密度均匀。增强扫描呈高度均匀性强化。炎性假瘤亦可坏死形成空洞，空洞内壁光滑。少数炎性假瘤边缘毛糙不规则，难以和肺癌鉴别。影像学诊断--肺错构瘤包含肺的所有成分，但构成成分的数量、排列和分化程序异常而形成肿瘤样畸形。多为圆形或类圆形结节，位于肺的外围区，边缘清楚，薄层CT扫描可见脂肪密度。“爆米花”样钙化是错构瘤的特征性表现。肺错构瘤行增强CT扫描时，强化不明显。影像学诊断--肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤属良性肿瘤，起源于肺或支气管平滑肌纤维，分肺内型和支气管内型两种，肺内型的影像学表现为肺内孤立性结节，边缘清楚锐利，可有浅分叶，无毛刺。CT增强扫描呈显著均匀性强化。影像学诊断--肺乳头状瘤肺乳头状瘤属良性肿瘤，有学者认为是人乳头状瘤病毒感染引起。表现为肺内类圆形结节，单发或多发，结节边缘清楚锐利，密度均匀，CT增强扫描示结节呈均匀一致的高度强化。影像学诊断--肺硬化性血管瘤肺硬化性血管瘤的组织来源主要是肺泡上皮细胞增生，圆形或椭圆形结节，边缘清楚锐利，密度均匀，也可见钙化；结节多靠近叶间裂或位于肺门附近；CT增强扫描结节明显强化，近肺门的病灶可显示肺内血管分支与病灶边缘相连。影像学诊断--韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿是一种原因不明的少见病，可能与变态反应有关。病理改变为坏死性血管炎和坏死性肉芽肿，常常合并鼻咽部病变。肺部病变可表现为单发结节或多发结节。结节常坏死形成空洞，边缘多较清楚，空洞壁较薄。影像学诊断--真菌性肉芽肿真菌感染后的一种病理变化，最常见的感染为隐球菌和曲菌感染。病变常位于胸膜下，多发或单发结节，单发时常见结节周围环绕着较低密度影（磨砂玻璃密度影）。真菌性肉芽肿可坏死形成空洞，空洞的内壁常光滑，洞内常无液平面，若空洞内出现含气新月征或洞内见球形病灶，则强烈提示真菌感染。影像学诊断--肺隔离症肺隔离症是一种先天性肺发育异常，发育异常的肺组织与正常支气管树和肺动脉无关连，其血液供应来自体循环的异常血管（胸降主动脉或腹主动脉），好发于下肺叶后基底段。影像学诊断--肺动静脉瘘肺动静脉瘘又称肺动静脉畸形，是肺动脉和肺静脉直接相通引起血流短路，多为先天性，也可由胸部创伤引起。结节的内侧肺可见粗大的供血动脉和引流静脉，供血的肺动脉与肺门相连，CT增强扫描示结节与供血的肺动脉同步显著均匀强化。影像学诊断--肺梗死肺梗死是肺动脉栓塞所继发的肺改变之一，多呈三角形，底部在胸壁，尖向肺门，边缘较清楚。CT增强扫描肺动脉栓塞的直接征象是腔内充盈缺损，继发征象还有：肺动脉高压、右心室右心房增大、肺动脉血管纹理稀疏细小、肺静脉细小呈“干藤样”改变、左心房变小、左心室变小、胸腔积液和心包积液。影像学诊断--球形肺不张球形肺不张又称圆形肺不张，是一种非节段性肺不张，与胸腔积液和胸膜增厚使局部肺组织受压而萎陷有关。影像学表现为肺野外带圆形或球形结节或肿块，一侧紧贴胸膜，近肺门侧边缘模糊，可见多数条状支气管、血管影与结节相连，称“慧尾征”。增强CT扫描时结节呈显著高度强化。三、良恶性结节的鉴别诊断1.结节的大小、形态和密度2.空泡征和支气管空气征3.空洞4.结节的倍增时间5.增强扫描的表现鉴别诊断--结节的大小、形态大小：恶性多大于3cm的肿块，小于1cm的结节85%为良性，小于2cm的结节约60%为良性。形态：恶性多呈深分叶，边缘模糊的、不规则或毛刺；良性多为浅分叶，边缘光滑锐利（如平滑肌瘤、乳头状瘤和结核球等）鉴别诊断--结节的密度--磨玻璃密度局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌，尤其腺癌早期，组织学上反映肿瘤的替代式生长方式，肿瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮，肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡腔内尚充气，肺泡支架及血管背景仍可见。此外，局灶磨玻璃影也见于淡薄炎症和小片出血或肺泡内积血。肿瘤的磨玻璃影可进展为半磨玻璃影，半磨玻璃影内见实性结节，结节周围的磨玻璃密度又称“晕征”。“晕征”也可见于真菌性肉芽肿，其病理基础为结节周围血管受侵犯引起出血，多见于曲菌和隐球菌感染。钙化可能是良性结节的一个表现，但恶性结节亦可见钙化，关键要看钙化的形状和分布。良性：分层状、爆米花状钙化或环状弧形钙化是良性钙化的特征，如错构瘤30%有爆米花样钙化，结核球常见环形包膜钙化；恶性：偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化，消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。鉴别诊断--结节的密度--结节内钙化灶鉴别诊断--结节的密度--脂肪密度结节内见脂肪密度提示良性结节，50%错构瘤在薄层CT上见到脂肪密度。鉴别诊断--空泡征和支气管空气征空泡征和支气管空气征主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，它们的出现或存在对肺癌的诊断具备重要价值。良性肿瘤和炎性假瘤无此征像。此征要与肺结核球的裂隙空洞鉴别，后者CT增强扫描，裂隙周围为干酪性物质不强化，空泡征和支气管空气征周围为肿瘤组织见强化。鉴别诊断--空洞•肺癌：厚壁偏心性空洞，内壁见结节，洞壁厚薄不均•肺转移瘤：空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均•结核球：多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁薄而光滑，周围常见结核病灶（卫星灶）•炎性假瘤：洞壁较厚，内壁光滑•韦格氏肉芽肿：洞壁多数较薄，少数空洞较厚，但外壁边缘常较清楚，多无分叶和毛刺改变，治疗后空洞可缩小或消失鉴别诊断--结节的倍增时间肿瘤是局部组织细胞异常无限制地增生，倍增时间是指肿瘤体积或细胞增加1倍的时间。恶性结节的倍增时间为40-360天，良性结节为小于1个月或大于16个月。小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约为90天，大细胞癌约为120天，腺癌约为150-180天左下肺结节半年发展成腺癌鉴别诊断--增强扫描的表现肺癌：呈均匀性强化、不均匀性强化和环状强化。均匀性强化的肿瘤无坏死囊变，不均匀性强化的肿瘤有坏死囊变，环状强化有两种表现：①肿瘤中央不强化，仅周边强化，中央不强化代表肿瘤坏死；②肿瘤中央和周边都强化，但周边强化非常显著，呈环状强化，周边显著环状强化部分为肺不张，中央部强化为肿瘤本身强化，肿瘤的强化程度低于周围肺不张的强化。结核球：多无强化，因球内干酪性物质不强化，少数结核球呈环状强化，主要是包膜的强化，因包膜的内层为肉芽组织（与肺癌比较，结核球的强化环较薄，且厚薄均匀）炎性假瘤：多呈显著高度强化，CT值多超过120Hu•直径小于5mm的称微结节。•2-3mm粟粒结节。•直径5-10mm称小结节。•大于10mm者统称结节。四、随访•直径小于5mm肺微结节随访间隔6-12个月。•直径5-10mm肺小结节3个月、6个月分别进行CT(最好LDCT),若无生长，则每年复查CT即可。•直径大于10mm的肺结节应进行活检或手术治疗。•多发肺结节（2-6个）处理原则同孤立结节。•随访中如肺结节增长较快，应进行活检或手术切除。随访•孤立的、直径小于5mm的纯GGO不需要随诊。•尤其是年老者，因为其在病理上代表AAH，少数为原位腺癌。扫描层厚必须为1mm以确定其是否为真正的GGO。随访•孤立的、直径大于5mm的纯GGO，3月后复查，以观察病变是否消失。如持续存在，则每年复查，至少持续3年。•病理上为AAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。不建议使用抗生素。PET检查价值不大。CT引导穿刺不推荐，阳性率较低。•如果病变增大或病变密度增高，可采取手术治疗，术式推荐胸腔镜楔形手术、肺段或亚段切除。随访•孤立的部分实性密度GGO，特别是实性成分大于5mm者，3月后复查，发现病变增大或无变化时，应考虑恶性病变可能。•一组资料显示，部分实性密度结节，恶性的可能性为63%，而纯的GGO为18%。•大的纯GGO大多数为侵袭性病变。•女性和年轻患者常为炎症。•不推荐CT引导穿刺。•术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除，不推荐肺叶切除。随访多发小于5mm的边缘清晰的GGO，应采取比较保守的方案，建议2年及4年后随诊。随访多发纯GGO，至少一个病变大于5mm，但没有特别突出的病灶，建议3月后复查，且长期随诊，至少随诊3年。随访•有突出病灶的多发GGO，主要病变需进一步处理。首次3月后复查，病灶若持续存在，建议对较大病灶给予更积极的处理，尤其是病灶内的实性成分大于5mm者。•术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除。•术后病人每年随诊，至少持续3年。对于肺内的磨玻璃密度结节，目前最重要和最需要解决的问题是可能存在过度治疗。随访•肺CT发现小结节一定要测量大小，很有意义。•小结节良性可能性大，较大结节则倾向恶性。•直径小于5mm结节仅1%为恶性，（动态观察）。•直径5-10mm者25-30%为恶性。随访•随访时观察结节生长速度很重要，但不能教条。•倍增时间：结节容积软件；或结节直径或半径每增加26%（或直径增加1.25倍），相当体积增加一倍。•一般倍增时间在20天至450天之间者常为恶性病变，而倍增时间少于20天或大于450天者常表明为良性。随访随访随访随访随访随访随访随访随访随访随访