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新生儿心肺复苏最新指南更新解读五邑中医院儿科李梅胎儿生理胎儿期•肺泡内充满液体•肺动脉收缩•肺血流少胎儿生理出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏胎儿期•血液经动脉导管分流•胎儿依靠胎盘进行气体交换出生后肺和血液循环•肺扩张充气•肺泡内液体被吸收出生时•空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。1/3肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔排出，2/3肺液由肺泡进入肺周围的淋巴管。•肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的2-3倍。窒息时•无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换•肺内小动脉仍保持收缩状态•缺氧呼吸暂停－缺氧呼吸中枢缺氧致呼吸抑制•窒息造成低氧血症引起多脏器损害甚至死亡。•呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施。原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停HeartrateRespirationsBloodpressure原发性呼吸暂停•当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应,给氧后可恢复呼吸。继发性呼吸暂停•如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降•继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压通气QuickTime?andaSorensonVideo3decompressorareneededtoseethispicture.新生儿复苏指南•为指导新生儿复苏，美国儿科学会和美国心脏协会1987年制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改(每5年修订1次）。•以下为2005年和2010年制定的新生儿复苏指南的流程图：4-12大约耗时出生足月吗？羊水清吗？评估有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？30sec否保持体温摆正体位；清理气道*（必要时）A擦干全身，给予刺激，重新摆正体位评价呼吸，心率和肤色评价自主呼吸，心率100，但紫绀呼吸暂停或心率100给氧30sec持续紫绀进行正压人工呼吸*B心率60心率60评价进行正压人工呼吸*30sec做胸外心脏按压C心率60评价使用肾上腺素D*在这些步骤中，可考虑使用气管插管2005年国际新生儿复苏指南流程图2010年国际新生儿复苏指南流程图生后动脉导管前氧饱和度标准流程图内显示的生后1~10min的正常值1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%国内实施策略：2011年中国新生儿复苏指南流程图•2011年5月我国新生儿复苏项目专家组，参考国际的新指南和共识，结合我国国情，修订了我国的新生儿复苏指南，提出我们的实施策略，制定了我国的新新生儿复苏流程图（2011年）。•以下为中国新生儿复苏指南流程图（2011年）：（中华围产医学杂志,2011,7:415-419）2011年中国新生儿复苏指南流程图出生是，与母亲在一起否A否否30秒是是B60秒否是否是C否是D图1新生儿复苏流程图常规护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评估保持体温，摆正体位，清理气道擦干全身，给予刺激呼吸困难或持续紫绀？矫正通气步骤清理气道氧饱和度监测常压给氧或CPAP给予肾上腺素考虑气管插管胸外按压与正压通气配合心率＜100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？正压通气氧饱和度监测心率＜100次/分？心率＜60次/分？心率＜60次/分？矫正通气步骤如胸廓起伏不好给气管插管考虑低血容量气胸复苏后护理生后导管前氧饱和度标准1分钟60%-65%2分钟65%-70%3分钟70%-75%4分钟75%-80%5分钟80%-85%10分钟85%-95%国内实施策略：2011年中国新生儿复苏指南流程图的修改要点•考虑到对于羊水胎粪污染无活力的新生儿用胎粪吸引管吸引胎粪对新生儿复苏的重要性，我们认为在快速评估中仍应保留对羊水胎粪污染的有无活力的评估，快速评估仍为4项。•初步复苏后不再评估肤色及常压给氧，如果新生儿建立呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给CPAP。但考虑到我国国情，如医院没有CPAP，可考虑常压给氧。改为“可给CPAP或常压给氧”。•按流程图的要求进行气管插管正压通气配合胸外按压。但是，如没有条件进行气管插管，仍可气囊面罩正压通气配合胸外按压。2015年国际新生儿复苏指南和流程图的修改•2015年国际新生儿复苏指南和流程图已出版，修改不多，主要修改如下：•羊水胎粪污染者，不论有无活力，不再气管插管吸胎粪。•除脉搏氧饱和度仪外，建议使用3导心电图监测心率。•再次强调喉罩气道的应用。•以下为2015年国际新生儿复苏指南流程图（中文译文）：2015年国际新生儿复苏指南流程图2016年修改中国新生儿复苏指南•中国新生儿复苏项目专家组于2016年4月27日参照2015国际新生儿复苏指南，结合中国国情，讨论修改了中国的（2011年）指南，制定了中国新生儿复苏指南（2016年）及流程图。•对于2015年国际指南的2项主要修改，我们的策略如下：关于气管插管吸引胎粪•2015年国际新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（不论有无活力）。•根据我国国情和实践经验，我国新生儿复苏项目专家组做如下推荐：•当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。•如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。有羊水胎粪污染新生儿无活力（无呼吸或喘息样呼吸、心率100次/min、肌张力弱，3条具备1条）进行气管插管吸引胎粪，供氧，监测心率•插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔•气管内插管，连接胎粪吸引管•将胎粪吸引管连接吸引器•拔出插管的过程中进行吸引•3-5秒完成，全程20秒完成有关出生后心率的评估•评估心率可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿的心跳，计数6秒钟，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。•近年来脉搏氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和氧饱和度。•为了更准确的评估心率，2015年国际新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，我们建议有条件的单位可以试用，并总结经验。•以下为中国新生儿复苏指南流程图（2016年），今后我国的新生儿复苏将按此流程图实施：2016年中国新生儿复苏指南流程图2016年中国新生儿复苏指南流程图的改变参考2015国际新生儿复苏指南流程图，做了一些细节上的修改：•流程图开始，在“快速评估”前增加了对准备工作的要求“产前咨询，组成团队，检查器械”。•细化了常规护理的内容“婴儿和母亲在一起，彻底擦干，必要时清理气道，母亲皮肤接触，保温和维持正常体温，处理脐带（延迟结扎），继续评估”。•清理气道强调“必要时”即分泌物多或气道有阻塞时。•矫正通气前先“检查胸廓运动”，矫正通气后，“需要时可给气管插管或喉罩气道”。•胸外按压时给“100%氧”，可“考虑紧急脐静脉插管”。4-25如有条件应准备：•脉搏氧饱和度仪•空氧混合仪•T-组合复苏器脉搏氧饱和度测定仪T-组合复苏器（T-piece）空氧混合仪药品•肾上腺素1：10000•扩容剂NS或林格氏液复苏准备:高危因素•多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预计新生儿是否需要复苏。1-32复苏后无改善：3种情况•通气失败•持续紫绀和心动过缓。•不能开始自主呼吸复苏后无改善的几种情况的处理正压人工呼吸不能产生充分通气气道机械阻塞•胎粪或粘液拴塞•后鼻孔闭锁•气道畸形(如,Robin综合征)•其它少见情况气道机械性堵塞:后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁为后鼻孔闭锁建口腔气道正压人工呼吸不能产生足够的通气肺功能损伤•气胸•先天性胸腔积液•先天性膈疝•肺发育不良•极度早产•先天性肺炎肺功能损伤：气胸气胸损伤肺功能气胸的治疗•紧急情况下，可用胸部透照法检查气胸，可用穿刺针治疗•穿刺位置：第4肋间腋前线或第2肋间锁骨中线。•进针在下一肋上缘。肺功能损伤：先天性膈疝怀疑先天性膈疝者不能进行面罩正压人工通气，应即刻进行气管插管，并插经口胃管新生儿持续紫绀和心动过缓•确保胸廓随呼吸运动•听诊双侧呼吸音一致•确定已给100%氧•考虑先天性心脏阻滞或紫绀型先天性心脏病（少见）先天性心脏病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因新生儿持续紫绀和心动过缓更多是由通气不足引起。不能开始自主呼吸考虑•颅脑损伤(缺氧缺血性脑病)•严重酸中毒,先天性神经肌肉疾病•母亲药物的抑制麻醉药对抗剂：盐酸钠洛酮•如应用，应有严格的适应症：–正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。–母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂历史。纳洛酮途径和剂量：•钠洛酮可给静脉或肌注。不推荐气管内给药。•推荐剂量为：0.1mg/kg。复苏后的问题•缺氧缺血性脑病•肺动脉高压•肺炎和肺的并发症•代谢性酸中毒•低血压•液体管理•惊厥和呼吸暂停•低血糖•喂养问题•体温管理新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：谢谢