脑出血

脑出血IntracerbralHemorrhage概念•原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒中的20%—30%；•高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因；死亡率高，是猝死（24小时内）的第二位yuanyin，50%死亡主要发生在48—72小时；病因•高血压啊及动脉粥样硬化最常见病因•颅内动脉瘤•脑动静脉畸形•其他病因脑动脉炎、血液病、抗凝溶栓治疗、脑肿瘤等发病机制•一般在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤然上升所致，因素有：•血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微动脉瘤，后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血•脑动脉的外膜及中层在结构上远较其它器官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂•高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂临床表现（根据不同部位）•(1)壳核出血：最常见，约占脑出血的50—60%。最常累及内囊而出现典型临床表现为对侧“三偏”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）•(2)丘脑出血：占脑出血的20%。病人常出现丘脑性感觉障碍、丘脑性失语、丘脑性痴呆和眼球运动障碍，出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢•(3)脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血。常表现为突然发病，剧烈头痛、眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常先从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状。桥脑出血多迅速波及两侧，出现双侧面部和肢体瘫痪临床表现（根据不同部位）•（4）小脑出血：占脑出血的10%，多见于一侧半球，尤以齿状核处出血多见。常开始为一侧枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可有脑神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视，可无肢体瘫痪•（5）脑叶出血：也称为皮质下白质出血，约占脑出血的5—10%。脑叶出血的部位以顶叶多见，以后依次为颞、枕、额叶，40%为跨叶出血。不同脑叶的出血，临床表现亦有不同顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍较重、对侧下象限盲颞叶出血：对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪、对侧上象限盲；枕叶出血：对侧同向性偏盲，可有一过性黑曚和视物变形、多无肢体瘫痪；额叶出血：前额痛、呕吐、对侧偏瘫、精神障碍等；临床表现（根据不同部位）•（6）脑室出血：占脑出血的3—5%。突然头痛、呕吐，立即昏迷或昏迷加深；双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高；常出现丘脑下部受损的症状及体征：上消化道出血、中枢性高热、大汗、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等护理措施•(1)休息与安全•急性期绝对卧床休息，减少搬动，头部抬高15—30度，放置冰袋，以减轻脑水肿；谵妄、躁动患者加床挡，必要时给予约束带适当约束，取下假牙；保持环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行护理措施•(2)生活护理•给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，昏迷或有吞咽障碍者，发病2-3天应遵医嘱胃管鼻饲。•做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，每天床上擦浴1-2次，每2-3小时应协助变换体位一次，注意保持床单清洁、干燥，有条件的应使用气垫床，以预防压疮；•发病后头24-48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血；•保持肢体功能位置，指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。护理措施•（3）保持呼吸道通畅•平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。•（4）病情监测•严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；•使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。意识状态的观察•意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。一般可分为：•嗜睡：是最轻的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识状态的观察•意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。•昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。•昏迷：最严重的意识障碍，按其程度可分为浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压可无明显改变，可有大小便失禁或潴留。意识状态的观察•中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少，对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，此时生命体征已有改变。•深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。瞳孔的观察•瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。•1.瞳孔的形状：正常情况下，瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。如瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼等；呈不规则形，常见于巩膜粘连。•2.瞳孔的大小与对称性：在自然光线下，瞳孔的直径为2～5mm，调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔的大小可出现一些变化：变小：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。变大：瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生瞳孔的观察•3、对光反应：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。•心理护理•病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。