第三章-外科营养支持病人的护理

外科护理第三章外科营养支持病人的护理外科护理3学习目标掌握•肠内营养、肠外营养支持病人的护理。熟悉•肠内营养和肠外营养的适应症、营养制剂、给予途径和方式。了解•外科病人代谢特点，营养状态评估。内容提要第一节概述第二节外科营养的实施与护理第一节概述一、外科病人机体代谢特点二、外科病人营养状态评估三、营养不良的分类四、外科营养支持的基本指征五、营养物质需要量•营养支持是指在不能摄入或摄入营养素不足的情况下，通过肠内或肠外的途径维持或补充人体必需的营养素。目前已成为外科应激病人有效的治疗手段之一。外科病人的代谢变化•手术、创伤、感染的应激神经-内分泌系统应激反应交感神经系统兴奋分解代谢合成代谢•物质代谢变化糖异生蛋白质分解脂肪分解胰岛素抵抗（insulinresistance）一、外科病人机体代谢特点一、外科病人机体代谢特点1.高血糖伴胰岛素抵抗。2.蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡3.脂肪分解明显增加4.严重创伤或感染可出现水、电解质及酸碱平衡失调二、外科病人营养状态评估1.体重•是评价营养状况的重要指标。一般根据病前3～6个月的体重变化加以判断，当实际体重为标准体重的90%以下时，可视为体重显著下降。（一）健康史（二）人体测量2.体质指数•（BMI）=体重（kg）/身高（m）2，“中国肥胖问题工作组”提出中国成人BMI正常参考值为18.5kg/m2≤BMI24kg/m2，18.5kg/m2为消瘦，≥24kg/m2为超重。3.其他三头肌皮褶厚度、上臂肌围二、外科病人营养状态评估1.血浆蛋白质•包括血清清蛋白（白蛋白）、转铁蛋白及前清蛋白。2.氮平衡•能动态反映体内蛋白质的平衡情况。3.免疫指标•目前主要用两种：①周围血淋巴细胞计数，低于1.5×109g/L常提示营养不良；②延迟型皮肤超敏试验，（三）实验室检测二、外科病人营养状态评估三、营养不良的分类1.消瘦性营养不良•以人体测量指标值下降为主，表现为体重下降，消瘦。2.低蛋白质型营养不良•血浆蛋白质水平降低和或组织水肿，故又称水肿型，体重下降不明显。3.混合型营养不良•是长期慢性营养不良发展的结局，兼有上述2种类型的表现。四、外科营养支持的基本指征出现以下情况之一时，应提供营养支持：1.近期体重下降大于正常体重的10%；2.血浆清蛋白小于30g/L；3.连续7天以上不能正常进食；4.已明确为营养不良；5.具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。五.营养物质的需要量•基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）•静息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE）•实际能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE）•简易估算：基本需要量为25~30kcal/(kg·d)正常和分解状态下三大物质供能比例16第二节外科营养的实施与护理一、肠内营养病人的护理二、肠外营养病人的护理一、肠内营养病人的护理•肠内营养是指经胃肠道，包括经口或喂养管，供给病人营养素的营养支持方法。临床上多指经管饲提供营养素•凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，应首选肠内营养一、肠内营养病人的护理适应症•凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，应首选肠内营养禁忌症•肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良、休克1.大分子聚合物，适用于胃肠道功能正常或基本正常者。2.要素膳特点是化学成分明确、无渣、无需消化，可直接被胃肠道吸收、利用。【肠内营养的实施】（一）肠内营养制剂1.经鼻胃管或胃造瘘•适用于胃肠功能良好的病人。2.经鼻肠管或空肠造瘘•适用于胃功能不良、误吸危险性较大者。•鼻胃管、鼻肠管一般用于短期（1个月内）肠内营养支持者；胃造瘘、空肠造瘘适用于较长时期营养支持者。（二）肠内营养给予途径1.按时分次给予，适用于喂养管端在胃内和胃肠功能良好者。2.间隙重力滴注3.连续输注，适用于胃肠道功能和耐受力较差、喂养管端在十二指肠或空肠内的病人。（三）肠内营养输注方式1.有误吸的危险•与喂养管位置、病人意识和体位、胃排空障碍有关。2.有胃肠动力失调的危险•与病人不耐受、喂养管的位置、营养液的浓度、温度等有关。3.有皮肤完整性受损的危险•与留置喂养管有关。4.潜在并发症•感染。【常见护理诊断/问题】1.取合适体位，取30～45°半卧位。2.管道护理3.及时估计胃内残留量，抽吸胃内残留量，超过100～150ml，应减慢或暂停输注。4.加强观察【护理措施】（一）预防误吸1.防止营养液污染，遵守无菌操作原则；现配现用；暂不用时置于4℃冰箱保存，24小时内用完。每天更换输注管或专用泵管。2.控制营养液的浓度、输注速度及温度3.加强观察4.支持治疗（二）提高胃肠道耐受力（三）避免黏膜和皮肤损伤（四）观察与预防感染性并发症（五）其他1.保持喂养管通畅2.代谢效果监测（六）健康教育二、肠外营养病人的护理•肠外营养（PN）是指经静脉途径供给病人营养素的营养支持方法。病人所需的营养素完全由肠外途径供给,称全胃肠外营养（TPN）。适应症凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人，可考虑进行肠外营养支持。禁忌症严重水、电解质、酸碱平衡失调、凝血功能异常、休克1.葡萄糖是肠外营养的主要能源物质，供给机体总能量需要的50%～60%。2.脂肪乳剂是肠外营养的另一重要能源物质，供给量约占总能量的20%～30%。3.复方氨基酸4.其他营养素制剂【肠外营养的实施】（一）肠外营养制剂1.经周围静脉肠外营养支持（PPN）适用于肠外营养时间小于2周、部分补充营养素的病人。2.经中心静脉肠外营养支持（CPN）适用于肠外营养时间大于10天、营养素需要量较多及营养液的渗透压较高（超过900mOsm/L）的病人。（二）肠外营养液的输注途径潜在并发症•气胸、血管或胸导管损伤、导管移位、空气栓塞、感染、血栓性浅静脉炎、糖代谢紊乱。【常见护理诊断/问题】（一）合理输注，维持病人体液平衡（二）加强监测和评价【护理措施】1.静脉穿刺置管相关并发症，与中心静脉插管或留置有关，包括气胸、血管损伤、胸导管损伤、导管移位、空气栓塞等。2.重在预防①置管技术熟练、规范。②妥善固定导管，各衔接处连接紧密。（三）并发症的观察与护理2.感染性并发症，主要包括导管性脓毒症、肠源性感染，与营养液污染、长期留置导管、无菌操作不严、病人本身存在感染灶、长期TPN等有关。①规范配制和使用TNA；②导管护理；③防止管道堵塞；④观察与处理；⑤病人胃肠功能恢复，尽早开始肠内营养。护理措施3.血栓性浅静脉炎，多发生于经周围静脉肠外营养支持时。一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂经皮吸收的抗凝消炎软膏后可逐步消退。4.代谢性并发症，可致血清电解质紊乱、微量元素缺乏、低血糖或高血糖，甚至导致高渗性非酮症性昏迷。预防重点是控制输注速度和浓度，尤其是葡萄糖的输入速度应小于5mg/（kg·min）。1.告知病人及家属合理输注营养液及控制输注速度的重要性，不能自行调节速度。2.指导保护静脉导管的方法，避免翻身、更衣、活动时导管脱出。3.当病人胃肠功能恢复或允许进食时，鼓励病人经口进食或行肠内营养。4.制定饮食计划，指导均衡营养，定期到医院复诊。（四）健康教育