全膀胱切除术

全膀胱切除术全膀胱切除术全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。⑴推开膀胱前上方的腹膜⑵分离右侧输尿管⑶显露左侧输尿管及膀胱⑷切断输尿管⑸分离膀胱至前列腺顶部⑹切断耻骨前列腺韧带⑺切断、上翻尿道⑻切断、缝扎前列腺侧韧带⑼整块切除膀胱后⑽膀胱窝放置香烟引流图1全膀胱切除术[适应证]1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。2.反复发作的多发性乳头状癌。3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为ⅱ～ⅲ级者。4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。7.顽固性间质性膀胱炎。[术前准备]1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。6.备血1000～1500ml。[麻醉]连续硬膜外麻醉或全麻。[手术步骤]1.体位头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。2.切口、显露下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺[图1⑴]。3.探查腹腔切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。4.切断输尿管在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下4～5cm处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀胱一并切除（因输尿管常被肿瘤淋巴浸润，故切除不宜过短）。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作[图1⑵⑶]。5.分离膀胱继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部[图1⑷⑸]。分离前列腺和直肠之间的denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉[图1⑹]。6.切断尿道将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎[图1⑺]。7.局部清除将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎[图1⑻]。将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结（髂血管附近、股神经之内及腹主动脉分叉之下的淋巴结）一并取除。检查如有出血，大多来自阴部静脉丛，可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血，于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出，一般出血多能停止，因此不必留置纱布塞条[图1⑼]；如仍不止，可留置纱布塞条。8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术（方法见肠膀胱扩大术）。9.引流、缝合在膀胱窝置3～4根香烟引流，切口逐层缝合[图1⑽]。[术中注意事项]1.注意防止直肠的损伤在进行分离膀胱后壁和直肠前壁之间时，可用手指推开直肠，在手术的前方剪断前列腺尖部。一旦将直肠损伤，应即用肠线和丝线间断缝合两层，在会阴部放一香烟引流并行结肠造瘘术引开粪流。2.防止阴部血管丛出血在处理膀胱和前列腺侧韧带时易损伤该静脉从而发生出血。一旦发生出血，应立即用纱布垫压迫出血，然后进行其余手术步骤，待其他手术步骤结束，再逐步取除纱布垫，多已止血。[术后处理]同输尿管乙状结肠吻合术。肠膀胱扩大术08-03-0717:05:06关键词：手术健康谚语肠膀胱扩大术肠膀胱扩大术包括回肠、结肠和回盲肠膀胱扩大术，其中以回肠和乙状结肠膀胱扩大术较为常用。⑴游离回肠⑵肠管端端吻合，缝合关闭游离肠袢近端⑶咽肠远端与膀胱后壁吻合⑷缝合吻合口前壁图1回肠膀胱扩大术⑴切口及选择乙状结肠袢⑵游离乙状结肠袢与恢复肠道连续性⑶切断输尿管、肠袢远端后壁与膀胱进行吻合⑷在肠袢前壁结肠带上切开，做成隧道⑸输尿管与肠袢吻合，将输尿管导管插入肠袢腔内⑹缝合隧道及膀胱乙状结肠前壁，缝合肠袢近端⑺将输尿管导管和耻骨上香烟引流在耻骨上引出体外，导尿管经尿道引出体外图2乙状结肠膀胱扩大术⑴环形吻合⑵扇形吻合⑶t形吻合⑷帽形吻合⑸猫尾形吻合图3回肠膀胱扩大术的方式[适应证]1.泌尿系结核，病肾已切除，膀胱已经瘢痕化，膀胱容量不足100ml，经抗结核药物治疗半年以上，尿内已无脓球、结核菌，体内其他部位结核已稳定者。2.非炎症性尿频，膀胱容量在50ml以内者。3.女性间质性膀胱炎久治不愈者。4.膀胱肿瘤行膀胱部分切除术膀胱容量太小，或膀胱全切除者。5.输尿管乙状结肠吻合术后有严重并发症，不能控制，而下尿路已恢复正常者。[禁忌证]1.严重尿道狭窄，短期内不能治愈者。2.膀胱尿道括约肌功能不良者。3.回肠或结肠有病变者（如结核性病变或多发性憩室等）。4.全身或泌尿系统仍有进行性结核者。[术前准备]除与输尿管乙状结肠吻合术相同外，还需注意术前先行驱蛔。[麻醉]连续硬膜外麻醉或连续腰麻。[手术步骤]（一）回肠膀胱扩大术1.切口自耻骨联合起到耻骨联合和脐部中点，然后折向右上到脐和髂前上棘的中点[图1⑴]。2.游离回肠开腹后，在距回盲瓣15cm处选择一段血运良好、长约15cm的回肠予以切断游离[图1⑵]。游离肠袢以生理盐水与1%新霉素溶液反复冲洗，直至回液清晰。将游离肠袢近端缝合关闭，内层用2-0肠线作全层连续缝合，外层用丝线作浆肌层间断缝合。3.回肠膀胱吻合将弯缩膀胱壁不健康的部分切除，剩余部分与游离回肠袢的远端吻合，内层用2-0铬制肠线作粘膜层连续缝合，外层用细丝线间断缝合[图1⑶⑷]。吻合口外放香烟引流，自切口下端引出。并从尿道插入留置导尿管，引流膀胱。4.关闭后腹膜将游离肠袢置于腹膜外，游离肠袢系膜缘与后腹膜缝合，以免形成内疝。然后，逐层缝合腹壁切口。（二）乙状结肠膀胱扩大术1.切口下腹正中切口，腹膜外分离膀胱；如膀胱太小，不易辨认，可将一金属尿道探子由尿道放入膀胱以助识别。分离范围应超过膀胱上半部。2.分离输尿管分离时注意保留其供应血管，以备以后切断并与乙状结肠肠袢吻合。3.选择与游离乙状结肠肠袢于中线切开腹膜，提出乙状结肠，选择适当的乙状结肠肠袢，估计该肠袢游离后必须与膀胱吻合时没有张力，而且游离系膜中保存的乙状结肠动、静脉分支应能维持肠袢足够的血运。游离肠袢的长度约15cm，切断肠管，向游离肠腔内注入1%新霉素溶液和生理盐水，反复冲洗，直至回流液清晰为止[图2⑴]。4.恢复肠道连续性于游离肠袢的左侧，将乙状结肠的近端与远端吻合，以恢复其连续性[图2⑵]。吻合前，应将两断端附近的脂肪垂剥离，以免嵌入吻合口影响愈合，形成粪瘘。5.切除病变膀胱将输尿管在近膀胱处切断，用8号输尿管导管自断端插入肾盂，引开尿流，术后还可作为输尿管结肠吻合处的支架引流。切除膀胱的后上部，尽可能切除病变组织，使剩余的膀胱呈一碟形，以减少术后吻合口狭窄的机会[图2⑶]。6.吻合游离乙状结肠袢和膀胱后壁将游离乙状结肠肠袢远端与膀胱作对端吻合，先用细丝线间断缝合吻合口的后壁外层，然后用2-0铬制肠连续缝合后壁的粘膜层。前壁留待输尿管与游离乙状结肠肠袢吻合后缝合。7.吻合输尿管和游离乙状结肠将输尿管与乙状结肠肠袢作粘膜下隧道法吻合。在结肠带上作长约3～4cm的粘膜外纵切口，形成隧道[图2⑷]，将输尿管从隧道远端的粘膜小切口放入肠腔，由乙状结肠肠袢与膀胱吻合口未缝合的前壁拉出，然后作输尿管断端与肠粘膜切口的端侧吻合[图2⑸]。再缝合隧道壁以包埋输尿管于隧道内。在膀胱前壁或肠袢前壁另作一小切口，将输尿管导管经此切口拉出并引流到腹壁外，小切口周围用肠线缝合并固定导管[图2⑹]。另外，再从尿道插入留置导尿管，引流膀胱。8.吻合游离乙状结肠肠袢和膀胱前壁将乙状结肠袢与膀胱吻合口的前壁缝合，粘膜层用2-0铬制肠线连续缝合，外层用细丝线间断缝合[图2⑹]。9.关闭游离乙状结肠肠袢近端用2-0铬制肠线将游离乙状结肠肠袢近端作全层连续缝合。从留置导尿管注入生理盐水，检查各缝合口有无漏水。10.固定肠袢、引流、缝合用细丝线缝合乙状结肠系膜上的缺口，将结肠袢固定于后腹壁，以防肠袢扭转。然后，缝合后腹膜，将乙状结肠肠袢膀胱的吻合口置于腹膜外。冲洗创面，耻骨后间隙放香烟引流，与输尿管导管同自切口下端引出。最后，逐层缝合腹壁切口[图2⑺。[术中注意事项]以上两种手术均需注意下列事项：1.肠膀胱扩大术最适用于良性的膀胱病变，如结核性挛缩膀胱等。术中应将病变的和无收缩能力的膀胱壁切除，以防尿漏及吻合口破裂。2.游离肠管不宜过长，其长度应不超过15cm，过长可使尿液郁积，肠管膨胀，肠管与尿液的接触面过大，以致发生血液化学改变。3.如输尿管原有狭窄，引起回流和肾盂、输尿管积水，应移植狭窄部近端的输尿管，输尿管不宜分离过长，以免坏死、扭转。4.肠膀胱吻合口宜大，以防术后收缩狭窄。5.采用回肠时，在小儿应在耻骨上“膀胱”放蕈状导管引流，以免大量粘液将导尿管堵塞；采用结肠时，应放输尿管导管引流肾盂，经结肠肠袢或膀胱前壁引出。6.全部吻合口应尽量置于腹膜外，以减少腹膜炎并发症的机会。7.肠膀胱吻合方式很多[图3⑴～⑸]。其中，t形吻合者，排尿时远端有残余尿；环形吻合者，也有大量残余尿；猫尾形吻合者，排尿作用较好；扇形吻合者，效果最好。[术后处理]1.禁食1～2日。肠蠕动恢复后进流质饮食。2.术后保证膀胱导尿管通畅，应每日用生理盐水冲洗膀胱，维持膀胱排空1周以上。3.应用抗生素。如原发病为结核，术后还应用抗结核药物。4.注意避免经输尿管引流肾盂的输尿管导管脱出体外，或管腔被粘液堵塞。术后7～9日拔除。5.香烟引流于术后2～3日拔除。回肠膀胱术08-03-0717:05:06关键词：手术健康谚语回肠膀胱术回肠膀胱术的基本优点是：①回肠膀胱分流能很快将尿液由肾脏和输尿管引入承接袋，因分流肠道短，使尿与该肠道接触的时间短暂。②与输尿管乙状结肠吻合术相比，电解质紊乱轻微，尿路感染的发病率较少。因此，回肠膀胱分流术已成为公认的优选手术方法。⑴下腹横切口⑵游离右侧盲肠和回肠末段并游离左侧乙状结肠⑶在腹主动脉分叉正中处的后腹膜开一窗孔⑷在骨盆缘以下3～4cm处切断输尿管⑸将两输尿管上端由后腹膜窗孔引出⑹肠段的不同两断端需经不同的处理⑺用照明法研究血管的走行⑻肠段的近端处需切断后四根血管弓⑼吻合肠道关闭肠系膜留出一窗孔，引出游离肠⑽将两输尿管断端纵行切开修成压舌板状，缝合后缘⑾向输尿管放支架后将前缘缝合⑿修剪肠段使之适当⒀将输尿管吻合到肠段近端a.切除一片皮肤b.纵切腹直肌前鞘c.分开腹直肌d.皮肤窗孔应容二指⒁在腹壁作一肠段通过的窗孔a.肠段需突出皮肤6～8cmb.固定肠段到皮下筋膜c.外翻缝线d.最后缝线⒂造口的形状图1回肠膀胱术⑴将输尿管端剪成压舌板状⑵与分流肠袢吻合图2单输尿管与肠段吻合[适应证]1.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手术后仍然有尿失禁。3.神经源性膀胱。有骶椎裂和脑膜膨出的儿童常需施行分流术（亦可通过间断自我清洁导尿来解决）。4.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。5.姑息治疗，不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏