纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目

—1—附件1纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目序号收费编码项目名称备注1340200020运动疗法限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括合并项目计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中一项。2340200040偏瘫肢体综合训练一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。3340200041脑瘫肢体综合训练限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。4340200042截瘫肢体综合训练一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。5340200031作业疗法限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。6340200038认知知觉功能障碍训练限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。一个疾病过程支付不超过3个月。7340200034言语训练限器质性病变导致的中、重度语言障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。8340200037吞咽功能障碍训练限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。一个疾病过程支付不超过3个月。9340200003日常生活能力评定限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。一个疾病过程支付不超过4次。10310410027定向条件反射测定（含游戏测定和行为观察）限4周岁以下儿童。11310410028助听器选配实验（含编程）限中度以上听力减退，每年支付不超过2次。12310410029电子耳蜗编程限重度、极重度听力减退，开机后，首年每月不超过4次，次年每月不超过1次，两年后每年不超过2次。13310410030真耳分析和助听器选配实验结合，每年支付不超过2次。14330502020电子耳蜗植入术限重度、极重度听力减退，一个疾病过程支付不超过1次。15340200039社区康复测查社区康复患者接受综合检查和指导，每月不超过2次。16340200001徒手平衡功能检查限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。17340200002仪器平衡功能评定限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。18340200014失认失用评定限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。—2—附件2纳入基本医疗保障的残疾儿童抢救性康复项目序号项目名称（限0-6岁残疾儿童）最高支付限额1听力言语康复每年支付总额城镇医保不超过2400元，新农合不超过1440元。康复年限不超过4年，每年支付不超过6个月。2智力康复每年支付总额城镇医保不超过2100元，新农合不超过1260元。康复年限不超过4年，每年支付不超过6个月。3孤独症康复每年支付总额城镇医保不超过2700元，新农合不超过1620元。康复年限不超过4年，每年支付不超过6个月。4肢体康复（包括脑瘫）3岁前，每年支付总额城镇医保不超过2700元，新农合不超过1600元；3岁以后，每年支付总额城镇医保不超过1350元，新农合不超过810元。康复年限不超过5年，3岁前，每年支付不超过6个月，3岁以后，每年支付不超过3个月。—3—附件3纳入基本医疗保障的残疾人辅助器具序号项目名称项目价（元）医保最高支付限额（元）新农合最高支付限额（元）周期1小腿假肢30001500900四年可重新适配一次。2大腿假肢600030001800四年可重新适配一次。3矫形器1000500300限6岁及以下儿童，每年适配一次。4儿童助听器（双耳佩戴）2500*21300*21000*2限6岁及以下儿童，三年可重新适配一次。5电子耳蜗植入体5-8万1.5万1万6眼镜式助视器20010060二年可重新适配一次。—4—附件4残疾儿童抢救性康复登记审批表姓名性别□男□女出生日期年月日民族□汉族□少数民族家庭住址联系方式手机、宅电城镇医保或新农合就诊证号码身份证号码残疾证号码享受医疗保障情况□享受城镇职工基本医疗□享受新型农村合作医疗□享受城市居民基本医疗康复项目年总金额实际报销金额接受康复时间年月日申请人签字年月日当地县级残联审核意见公章年月日定点康复机构意见公章年月日城镇医保或新农合经办机构意见公章年月日注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。—5—附件5辅助器具适配登记审批表（5-1）（助听器、电子耳蜗）姓名性别□男□女出生日期年月日民族□汉族□少数民族家长姓名手机家庭住址宅电城镇医保或新农合就诊证号码身份证号码残疾证号码享受医疗保障情况□享受城镇职工基本医疗□享受新型农村合作医疗□享受城市居民基本医疗听力损失情况左耳分贝□纯音□脑干□多频右耳分贝□纯音□脑干□多频助听器、电子耳蜗验配□左耳□右耳助听器、电子耳蜗厂家、型号助听器、电子耳蜗价格实际报销金额验配时间年月日监护人申请申请人：年月日当地县级残联审核意见公章年月日定点验配机构意见公章年月日城镇医保或新农合经办机构意见公章年月日注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。—6—辅助器具适配登记审批表（5-2）（假肢）姓名性别□男□女出生日期年月日民族□汉族□少数民族联系方式手机宅电家庭住址城镇医保或新农合就诊证号码身份证号码残疾证号码享受医疗保障情况□享受城镇职工基本医疗□享受新型农村合作医疗□享受城市居民基本医疗假肢装配类型左腿□大腿□小腿右腿□大腿□小腿装配型号假肢装配价格实际报销金额假肢装配时间年月日申请人签字年月日当地县级残联审核意见公章年月日装配机构意见公章年月日城镇医保或新农合经办机构意见公章年月日注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。—7—辅助器具适配登记审批表（5-3）（矫形器）姓名性别□男□女出生日期年月日民族□汉族□少数民族家庭住址联系方式手机、宅电城镇医保或新农合就诊证号码身份证号码残疾证号码享受医疗保障情况□享受城镇职工基本医疗□享受新型农村合作医疗□享受城市居民基本医疗儿童残疾类型矫形器种类、型号价格实际报销金额适配时间年月日申请人签字年月日当地县级残联审核意见公章年月日定点康复机构意见公章年月日城镇医保或新农合经办机构意见公章年月日注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。—8—辅助器具适配登记审批表（5-4）（助视器）姓名性别□男□女出生日期年月日民族□汉族□少数民族家庭住址联系方式手机、宅电城镇医保或新农合就诊证号码身份证号码残疾证号码享受医疗保障情况□享受城镇职工基本医疗□享受新型农村合作医疗□享受城市居民基本医疗型号价格实际报销金额适配时间年月日申请人签字年月日当地县级残联审核意见公章年月日定点康复机构意见公章年月日城镇医保或新农合经办机构意见公章年月日注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。