使用人血白蛋白知情同意书

使用人血白蛋白知情同意书患者因病情需要使用人血白蛋白药物来源（以“√”示）：□院内□自购使用目的：支持治疗。使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况：1、静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险：如艾滋病、梅毒、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。2、不良反应如过敏反应、发热反应。3、输血液制品引起的其它疾病。4、其它难以预料的意外情况。5、自购药品的安全性、有效性不能保证。6、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）□同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险□不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险家属签名：患者签名：经治医师：年月日年月日