白蛋白同意书

自购白蛋白使用知情同意书顾客自购药品名称：生产厂家：生产批号：有效期：购药渠道：（以购药票据为准）现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。3、其他不可预料或无法防范的不良后果。4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。顾客签名：医生签名：年月日年月日