2013.05.24-抗栓药物基本知识

常用抗栓药物基本知识抗血栓药物抗凝药抗血小板药溶栓药动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施[抗栓药物]抗栓治疗主要针对凝血酶和血小板两个环节，动脉血栓的防止应以抗血小板为主。静脉血栓的防治主要针对凝血酶。一抗凝药物分类1.间接凝血酶抑制剂普通肝素、低分子肝素，激活抗凝血酶Ⅲ2.直接凝血酶抑制剂重组水蛭素及其衍生物3.凝血酶生成抑制剂因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅶ抑制剂等4.重组内源性抗凝剂活化的蛋白C、抗凝血酶等5.凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肽6.维生素K依赖性抗凝剂华法林7.去纤维蛋白原制剂去纤酶二抗血小板药物分类1.环氧化酶抑制剂阿斯匹林2.联合的TXA2合成酶抑制剂和前列腺素内过氧化物受体拮抗剂3.血小板GPⅠb受体拮抗剂4.血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷5.血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班6.其它抗凝药物1、肝素Heparin改变抗凝血酶III的构造抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa抑制凝血酶的生成和活性用法：500u或70u/kg，使APTT维持在正常值1.5-2.0倍药理作用1、抗凝血：（1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生。3、具有调血脂的作用。4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。药代动力学口服不吸收，皮下、肌内或静注吸收良好。但80%肝素与血浆白蛋白相结合，部分被血细胞吸附，部分可弥散到血管外组织间隙。分子量较大，不能通过胸膜、腹膜和胎盘组织。主要在网状内皮系统代谢，肾脏排泄，其中少量以原形排出。静注后其排泄取决于给药剂量。当1次给予100、400或800U/kg时，t1/2分别为1小时、2.5小时和5小时。慢性肝肾功能不全及过度肥胖者，代谢排泄延迟，有蓄积可能；起效时间与给药方式有关，静注即刻发挥最大抗凝效应，但个体差异较大，皮下注射因吸收个体差异较大，故总体持续时间明显延长。血浆内肝素浓度不受透析的影响。2、低分子肝素（LMWH)抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少不必检测APTT抗凝药物药代动力学药代动力学参数的研究是根据血浆中抗凝血因子Ⅹa活性的改变来进行的。生物利用度：皮下注射后，低分子肝素很快吸收并且可以达到近100%吸收。在使用后约3小时达到血浆峰值。分布：低分子肝素中抗凝血因子Ⅹa活性的半衰期较普通肝素长，大约为3.5小时。而抗凝血因子Ⅱa的活性同抗凝血因子Ⅹa相比，在血浆中消失的很快。清除：主要通过肾脏以少量代谢的形式或原形清除。低分子肝素与普通肝素疗效清除用药剂量监测副作用LMWH++肾脏皮下体重否少UFH++内皮/吞噬静脉APTT是多ShouldLMWHReplaceUFHinSTEMIalso?低分子肝素取代普通肝素NSTEACSSTEACSPCIVTE+++++?+++STEEPLE安全常用——华法林华法林属于一种口服维生素K拮抗剂。目前一般应用国际正常比值（INR）作为华法林的剂量标准。近年多项大规模临床研究的华法林剂量均呈下降趋势。目前推荐2.0-3.0INR这样一个较低给药剂量的参考指标，同样可以起到抗凝疗效，并可使出血危险性大大降低。房颤治疗和预防深静脉血栓预防心脏瓣膜置换术后栓塞心梗预防肺栓塞华法林常见适应症华法林药动学-吸收口服后吸收迅速，Tmax0.3～4h，72～96h抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效单剂量给药作用时间1.2～5d，多剂量给药作用时间1.4～5d停药后抗凝作用仍持续4～5d药动学蛋白结合率为99%Vd0.11～0.2L/kg原形药物消除T1/220～60h经肝代谢，肝细胞微粒体酶使之羟基化成为无活性的化合物，进入胆汁，重吸收，经肾由尿排出可通过胎盘，经乳汁分泌，但为非活性形式影响华法林的药物和食物证据类型I类增强：酒精（如合并肝脏疾病），胺碘酮，促进合成代谢的类固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟康唑，异烟肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奥美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普罗帕酮,普萘洛尔,苯磺唑酮抑制：巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖铝，富含维生素K的食物，大量食用酪梨无作用：酒精，制酸剂，阿替洛尔，丁尿胺，依诺沙星，氟西汀，痛力克，美托洛尔证据类型II类增强：扑热息痛，水合氯醛,环丙沙星，右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四环素，流感疫苗抑制：双氯青霉素无作用：布洛芬，酮康唑影响华法林的药物和食物证据类型III类增强：阿司匹林，双异丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类抑制：硫唑嘌呤，环孢霉素A，芳香维甲酸，曲唑酮影响华法林的药物和食物证据类型Ⅳ类增强：头孢菌素，先锋霉素Ⅴ，,吉非罗齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑无作用：地尔硫卓，烟草，万古霉素影响华法林的药物和食物食物：主要是富含K的食物会影响，如猕猴桃、青豌豆、卷心菜、韭菜、菠菜、生菜、西柚汁、奶酪、蛋黄和动物内脏影响华法林的药物和食物华法林的副作用最常见的副作用是出血，如皮肤出血、鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血等，重者可有脑出血。一般ＩＮＲ２～３很少有临床重要出血。ＩＮＲ稍高而无出血，华法林可减量或继续观察。如有明显皮肤黏膜出血，应停用华法林。严重出血者不仅立即停用华法林，还应同时酌情给予ＶｉｔＫ１、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。阿司匹林(Aspirin)药理作用：抑制血小板的第二相聚集。1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。阿司匹林用量临床情况每日最小有效剂量（MG）心血管高危、男性75高血压75稳定性心绞痛75不稳定心绞痛*75AMI160TIA或缺血性卒中50严重颈动脉狭窄75急性缺血性卒中*160*没有发现更大剂量能使危险进一步降低急性心肌梗死心肌梗死后二级预防心绞痛冠脉血管重建术（搭桥、ＰＴＣＡ、支架）短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）、可逆性缺血性脑疾病（ＰＲＩＮＤ）和卒中后二级预防透析患者动静脉分流肯定有益：心血管意外阿司匹林适应症在心血管疾病中的应用心绞痛一级预防冠状动脉旁路移植术心肌梗死不稳定型心绞痛稳定型心绞痛梗死后即开始服用梗死后持续服用每天服用７５ｍｇ，心梗的发生率将下降５０％。预防性应用，降低心脑血管事件发生率其益处已由经ISIS-2研究证实其益处已由多个随机临床试验证实减少术后并发症和死亡率口服后，阿司匹林在胃、十二指肠快速吸收，并在15～20分钟内达到血浆峰值水平，其抑制血小板作用维持40～60分钟。但由于其抑制血小板作用的不可逆性，故作用可维持在血小板的整个生存期（7±2天）。其肠溶片可使血浆峰值水平时间延迟，故使抑制血小板作用时间延长。循环半衰期约20分钟本品主要在肝脏代谢，由肾脏排泄，当与碳酸氢钠同服时，游离型药物排泄增加，血浆药物浓度降低，则药物作用时间缩短。阿司匹林药动学胃肠道反应：表现为恶心、呕吐、腹痛，大剂量长期服用可引起胃炎、隐性出血、加重溃疡形成和消化道出血等。过敏反应：可出现荨麻疹，粘膜充血、哮喘等凝血障碍：大剂量长期服用，可抑制凝血酶的合成，增加出血倾向。阿司匹林常见不良反应水杨酸反应：长期大量应用本品可产生慢性水杨酸盐中毒的表现，出现头痛、眩晕、耳鸣、视听力减退、嗜睡、出汗等。对肝、肾功能影响：长期应用本品治疗的幼年性关节炎患儿和系统性狼疮的成年患者，肝功能有改变。阿司匹林常见不良反应阿司匹林过敏哮喘血友病胃肠道出血、消化性溃疡及其它胃肠道或泌尿生殖道潜在出血的病人。绝对禁忌症慢性心肾功能不全肾结石肝硬化缺铁性贫血痛风围手术期相对禁忌症支架搭档——氯吡咯雷氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，通过不可逆地修饰血小板二磷酸腺苷（ADP）受体起作用，引起糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化；阻断活化血小板的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集，因此可全面抑制血小板聚集。其适用于血管支架植入术后、有过近期发作的中风、心肌梗塞和确诊外周动脉疾病的患者，该药可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗塞、中风和血管性死亡）。【氯吡格雷】【氯吡格雷】作用机制：1、选择性地与血小板表面ADP受体P2Y12结合，而不可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。临床评价：A抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B起效慢,偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜(TIP)等严重不良反应.1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.【氯吡格雷】药代动力学吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢:快速肝脏代谢半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为7–10天)排泄:5天后50%出现在尿中，46%通过大便标准剂量:75mg每天一次负荷剂量300mg能快速起作用3小时内提供全部的抗血小板效果临床应用ASA期间不能防止患者发生血栓并发症，或实验室检查发现ASA对血小板的一种或多种功能没有抑制性的影响。心衰患者中ASA抵抗发生率56%稳定性心绞痛患者ASA抵抗发生率29.2%急性心梗患者ASA抵抗发生率35-40%阿司匹林抵抗定义（1）外源性因素。如吸烟，运动和精神压力导致去甲肾上腺素水平增高，非甾体类抗炎药的竞争抑制作用，ASA剂量不足，血小板寿命短、更新过快等。（2）内源性因素。如COX-2未被抑制，COX-1的多态性，有核细胞中新生的COX-1未被抑制，自由射线等非酶途径导致花生四烯酸过氧化，脂氧酶活性增强导致12羟花生四烯酸生成增加，磷脂酶A2多态性等。阿司匹林抵抗机制阿司匹林抵抗的识别血小板聚集率测定PlateletFunctionAnalyzer(PFA)-100血小板血栓素生成测定血小板表面抗原测定氯吡格雷抵抗用药后ADP诱导的血小板聚集率降低值小于基础值的10%，或血小板受体（P选择素）阳性率在用药后降低不超过10%。氯吡格雷抵抗的发生率约在5%~35%之间。可能与细胞色素P450(CYP)3A4活性下降、ADPP2Y12受体多态性、磷脂酶A2多态性，以及P2Y12下游信号转导途径缺陷等因素有关。氯吡格雷抵抗的机制ASA和氯吡格雷抵抗的处理方法一、加大药物剂量:药物抵抗的发生率与抗血小板药物的剂量有关。二、换用其他药物。•ASA可改用氯吡格雷•西洛他唑(Cilostazol)：磷酸二脂酶抑制剂，使TXA2/ADP减少•安步乐克：5HT受体抑制剂•华法令：凝血酶抑制剂•延长LMWH•GPIIb/IIIa受体拮抗剂•戊糖(FondaparinuxArixtra)：Xa因子抑制剂•Ximelagatran：直接凝血酶抑制剂GPⅡb/Ⅲa是血小板聚集的最后的共同途径，因此GPⅡb/Ⅲa拮抗剂是最强的抗血小板药。GPIIb/IIIa受体拮抗剂GPIIb/IIIa受体拮抗剂1.单克隆抗体，Abciximab（阿昔单抗），最早应用于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。2.肽类抑制剂，Eptifibatide（依替非巴肽），是一类含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。3.非肽类抑制剂，静脉的Tirofiban（替罗非班），是肽衍生物，其药理性质与埃