生命体征的观察及护理

LOGO第七章生命体征的观察及护理什么是生命体征？体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征，是机体内在活动的客观反映是衡量机体身心状态的可靠指标第一节体温的观察及护理体温的定义体温：指身体内部胸腔、腹部和中枢神经的温度，其特点是相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度皮肤温度：也称体壳温度、体表温度，常受环境温度和衣着厚薄的影响，较不稳定，且低于体核温度。学习内容一、体温的产生与调节二、正常体温及其生理性变化三、异常体温的观察及护理一、体温的产生与调节（一）体温的产生糖、脂肪、蛋白质50%转化热能贮存于三磷酸腺苷内其余不足50%转换和利用热能散发到体外一、体温的产生与调节（二）产热与散热1.产热过程（人体以化学方式产热）a．交感N兴奋b．甲状腺素分泌增多c．骨骼肌运动：寒冷环境中→寒战→产热d.进食产热主要是由于人体新陈代谢和骨骼肌运动产生。散热部位：是皮肤（70%）、呼吸（29%）、排泄（1%）2．散热1）辐射（radiation）：在低温环境中的主要散热方式2）传导（conduction）：量取决于所接触物体的导热性能。人体以物理方式散热3）蒸发（evaporation）：在环境温度高于人体皮肤温度时的主要散热方式。4）对流（convection）：受气体或液体流动速度的影响一、体温的产生与调节一、体温的产生与调节（三）体温的调节（一）正常体温摄氏温度（℃）和华氏温度（℉）换算公式℉=℃×9/5+32℃=（℉-32）×5/9二、正常体温及其生理性变化成人正常体温范围及平均值㈠正常体温2.体温的正常范围36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位影响因素一般波动范围不超过0.5－1.0℃年龄性别昼夜其他环境（二）体温的生理性变化药物三、异常体温的观察及护理又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围（一）体温过高要素一：病因要素二：作用部位要素三：作用结果㈠体温过高的评估1.发热程度以口腔温度为例低热中等热高热超高热37.3－38.0℃38.1－39.0℃39.1－41.0℃41.0℃以上人体最高的耐受热为40.6－41.4℃高达43℃极少存活（1）体温上升期特点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升两种形式临床表现：皮肤苍白无汗、畏寒㈠体温过高的评估2.发热过程及表现特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷㈠体温过高的评估（2）高热持续期㈠体温过高的评估（3）体温下降期（退热期）特点：散热增加而产热趋于平衡，体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷血压可轻度↓3.常见热型体温曲线的形态称为热型稽留热体温过高的评估驰张热稽留热体温过高的评估间歇热驰张热稽留热体温过高的评估不规则热间歇热驰张热稽留热体温过高的评估想一想病人李某，发热一周，体温持续在39-40℃，拟诊发热待查于上午8时入院。测T40.3℃，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9℃，大量出汗，口干，下午2：00体温升至39.8℃。请问：1.李某发热呈何热型？2.请根据病人情况提出护理措施。1.密切观察2.降温3.饮食护理4.保证休息5.促进舒适6.健康教育高热量、高维生素、高蛋白等4.发热病人的护理口腔护理、皮肤护理、安全护理低：酌情减少活动，高：卧床休息测T:q4h，正常3d后→1-2次/d物理降温或药物降温由于各种原因引起的（二）体温过低1.定义体温调节中枢尚未发育成熟散热过多产热减少2.临床表现皮肤：苍白，皮温下降呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷加盖衣被等给予热饮提高室温暖箱3.体温过低病人的护理1.密切观察测T:q1h2.保暖措施3.配合抢救4.心理护理5.提高环境温度四、体温计的种类与构造水银体温计（一）体温计的种类与构造1.消毒？容器？消毒液？时间（二）体温计的消毒和检查2.检查（二）体温计的消毒和检查1.消毒（三）测量体温的方法1.评估病人整体状况测温局部情况2.计划护士准备病人准备环境准备用物准备情绪稳定休息30min1.评估2.计划3.实施核对解释↓测量体温↓读数记录↓整理归位（三）测量体温的方法部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min测口温若不慎咬碎立即清除碎屑延缓汞的吸收促进汞的排出腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温10min测腋温取好体位润滑肛表插入深度：3-4cm测量时间：3min测肛温㈢测量体温的方法三防防碰碎爆裂防测量不准防意外发生注意事项脉搏的观察及护理第二节学习内容一、脉搏的产生一、正常脉搏及其生理变化二、异常脉搏的观察及护理三、脉搏的测量什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？2019/10/9脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）正常情况下，脉率和心率是一致的正常成人在安静状态下脉率为60～100次／分脉率受诸多因素影响而引起变动脉率：脉律是指脉搏的节律性它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等不规则的脉律称为心律不齐触诊时血液流经血管的感觉脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关正常情况下每搏强弱相同触诊时可感觉到的动脉壁性质正常动脉管壁直、光滑、柔软、有弹性二、正常脉搏及其生理变化2019/10/9脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率1.心动过速成人安静状态下脉率＞100次/分2.心动过缓成人安静状态下脉率＜60次/分三、异常脉搏的观察及护理2019/10/9脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率1.间歇脉2.绌脉同一单位时间内脉率少于心率★常见于？触诊？听诊？三、异常脉搏的观察及护理2019/10/9脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率1.洪脉强大而有力2.丝脉细弱而无力3.交替脉强弱交替4.水冲脉骤起骤落5.奇脉减弱或消失多见于动脉硬化的病人早期仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状严重时不仅硬且迂曲甚至呈结节状三、异常脉搏的观察及护理异常脉搏的护理1.密切观察2.休息和活动3.给予氧气4.急救准备5.健康教育1.人体哪些部位可以测量脉搏，你能正确找到这些测量部位吗？2、你知道这些测量脉搏的部位分别适用于哪种情况吗？四、脉搏的测量用物操作要点1.安静时测量2.测量部位、时间准确3.勿用拇指诊脉4.按压力适当5.绌脉测量呼吸的观察及护理第三节学习内容一、正常呼吸及其生理变化二、异常呼吸的评估及护理三、测量呼吸的方法什么是呼吸？正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变如：年龄、性别、活动、情绪、海拔等。㈠正常呼吸㈡生理变化正常成人安静状态下：频率16-20次／分、节律规则、均匀无声呼吸与脉搏的比例为1︰4-1︰5㈠异常呼吸的评估深浅度节律频率1.呼吸过快频率＞24次/分规则、快速2.呼吸过慢频率＜12次/分规则、缓慢声音呼吸困难㈠异常呼吸的评估深浅度节律频率1.潮式呼吸一种周期性呼吸异常，约30-120s2.间断呼吸也是一种周期性呼吸困难3.叹气样呼吸声音呼吸困难PaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋PaCO2浓度恢复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停①②③㈠异常呼吸的评估深浅度节律频率1.深度呼吸有规律而深长2.浮浅呼吸无规律而浅表声音呼吸困难呼吸困难声音深浅度节律频率1.蝉鸣样呼吸吸气时高调哮鸣音㈠异常呼吸的评估2.鼾声呼吸呼吸时低调鼾声空气进出困难吸气性呼气性混合性深浅度节律频率声音呼吸困难均发生异常㈠异常呼吸的评估上呼吸道部分梗阻吸气费力呼气吸气均感费力呼吸快而表浅下呼吸道部分梗阻呼气费力㈡异常呼吸的护理1.保持呼吸道通畅2.改善呼吸3.休息与活动4.心理护理及健康教育有效咳嗽叩背体位引流吸痰时间特殊血压的观察及护理第四节CompanyLogo相关概念血压：血管内流动的血液对血管壁的侧压力血压分为动脉血压和静脉血压收缩压：左心室收缩时动脉血压上升到的最高值舒张压：心室舒张末期动脉血压下降到的最低值脉压：收缩压与舒张压之间的差距血压以KPa或mmHg为单位KPa×7.5=mmHgmmHg×0.133=KPa记录为收缩压/舒张压mmHg如：120/80mmHg记录方式学习内容一、正常血压及其生理变化二、异常血压的观察及护理三、血压的测量㈠正常血压血压通常以肱动脉血压为标准安静状态下正常成人的血压范围收缩压：90～139mmHg舒张压：60～89mmHg脉压：30～40mmHg一、正常血压及其生理变化右上＞左上下肢＞上肢立位＞坐位＞卧位部位和体位㈡生理变化年龄和性别年龄随年龄的增长↑性别女性更年期前血压低于男性更年期后差别减小昼夜和睡眠夜间＜白天＜午后或黄昏过度劳累或睡眠不佳时↑环境和情绪环境寒冷血压↑高热血压↓情绪激动、恐惧紧张等血压↑其他高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg.连续不同日三次测出的血压≥140/90mmHg收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类。病人既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140／90mmHg，也诊断为高血压。二、异常血压的观察及护理WHO/ISH（1999）高血压新的诊断标准及分类低血压：收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg并且有明显的血容量不足的表现。脉压异常：脉压40mmHg称增大脉压30mmHg称减小二、异常血压的观察及护理高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg.密切观察病情：合理饮食生活规律坚持运动控制情绪健康教育：•良好的生活方式•会自我监控血压及紧急处理异常血压的护理水银血压计无液血压计电子血压计㈠血压计的种类三、血压的测量㈡血压计的构造1.输气球和阀门2.袖带3.测压计袖带输气球测压计气门选取体位↓缠妥袖带↓测量血压↓整理记录㈢测量血压的方法上肢测量法下肢测量法