跌倒风险护理指引

跌倒风险护理指引一、概述跌倒是指个体突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。据有关文献报道，住院患者发生跌倒占医院不良事件的38%，跌倒不仅威胁患者的健康和安全，增加经济负担，还可能给医院带来负面影响。跌倒是老年人常见健康问题之一，据报道，65岁以上老年人中，每年约1/3的人有1次以上的跌倒史，95%髋关节骨折的患者都是因跌倒引起。所以预防住院患者发生跌倒越来越受到医护人员的重视，对住院患者做好跌倒风险评估，启动防跌倒干预措施。二、护理目标1、护士掌握跌倒风险评估的相关程序、方法、预防患者跌倒。2、降低跌倒发生率，保证患者的健康与安全。3、当病区出现患者跌倒危险时，护士应急处理措施正确。三、跌倒风险评估患者入院24小时内，责任护士采用Morse跌倒评估量表对患者进行跌倒风险评估，评分≥24分即对患者实施防跌倒干预措施。评估项目：患者曾经跌倒25分；超过一个医学诊断15分；使用助行器具：如拐杖/手杖15分，四脚叉15分，依扶家具30分；静脉输液20分；步态软弱及不稳定10分，步态失调及不平衡20分；精神状态：忘记自己的限制15分。（1）评估时机：患者入院时评估：得分≥24分至少每天评估一次；患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其它科室时；跌倒后评估。（2）评分说明：得分24分为轻度危险；25－44分为中度危险；45分为高度危险。四、防跌倒常规护理措施1、床头悬挂“防跌倒/防坠床警示标识。2、向患者/家属/陪护介绍并使环境及安全设施。3、指导患者/家属/陪护正确使用呼叫铃，并将呼叫铃置于床头，告知其寻求协助的方法。4、患者日常所需物品放置于伸手可及之处。5、对年龄较大、活动能力较差的患者，应加用床栏、加强巡视，协助入厕、穿衣等生活护理，活动时护士应在旁边指导、协助，以防意外。6、教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项，以引起他们的重视，自觉配合。7、留陪护一人，夜间将陪人床紧靠患者床边放置。8、告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动。9、指导患者应坐着穿脱衣裤、鞋袜，下床前，确认已穿好合身衣物，勿穿滑底鞋。10、指导患者改变体位应遵守“三部曲“：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，避免突然改变体位，尤其是夜间，防范体位性低血压。11、确保病室内、浴室内和洗手间灯光明亮及地板干燥，并有稳实的扶手方便进出。12、楼梯要有扶手，并有方便的照明开关。13走廊通道通畅，无障碍物：有不可避免治疗设施时，应及时提示患者注意障碍物及地面情况。14、患者的助行器摆在易于取用之处。15、步态不稳、视力、听力差的患者外出检查必须有家属及陪护人员护送；使用平车时，应加安全带及护栏；坐轮椅时系上安全带。16、评估患者用药的效果、副作用，告知患者用药的注意事项。17、烦躁患者必要时经家属同意使用约束带，并与患者家属签署同意书。18、加强护患沟通，及时满足患者需求，加强床上生活护理，指导患者床上二便护理。19、加强患者功能锻炼，促进肢体康复，训练患者自理能力，加强防范意识，提高患者生活质量。五、患者及陪人防跌倒指引1、衣着：避免穿过长或过大的衣裤。2、鞋子：穿防滑，大小合适的鞋子，不要穿拖鞋及赤脚走路。3、物品尽量收入柜内，以保持走道宽敞。4、当发现地面有水渍时，请告诉工作人员擦干，避免在水渍处行走。5、走动时可尽量使用拐杖或其它辅助性设施与设备。6、起床时也要“三部曲”：先在床上坐5分钟，再把双脚下垂坐5分钟，然后站立5分钟后才开始走动。7、服用安眠药、降压药感觉头晕等不适时，应卧床休息，避免活动。8、如厕后要扶着扶手站起来，站立动作要缓慢，站立5分钟后再开始走动。9、洗浴时要有人陪伴，打开排气扇，水温不要过热，洗浴时不要赤脚站在浴缸上，出浴缸时要扶着扶手，洗浴后不要在浴缸边缘穿衣物，以防滑倒。病情不允许洗浴时，应改为擦浴。10、当患者需要任何协助而无家属在旁，请立即以红灯通知护理人员。11、当患者有躁动不安、意识不清时，陪人请立即以红灯通知护理人员。12、使用床栏者要下床时，请先通知护士将床栏放下，切勿翻越。六、评价标准1、患者住院期间自觉舒适、安全。2、患者住院期间无跌倒事件发生3、护士能有预见性的处理相关危险因素。七、附件：1、防跌倒护理流程2、跌倒危害应急处理流程防跌倒护理流程评估病情评估环境评估心理状态评估不服老、不愿他人照顾走廊、地面、卫生间、光线、家具、物品摆放易于患者拿取是否感知、认知、活动障碍预防措施病情评估（无障碍）病情有1项或多项障碍1、指导正确使用呼叫系统2、对服特殊药物或检查可能出现不良反应的提前告知3、对可能出现体位性低血压患者采取渐进式下床方式4、床头有防跌倒警示标识并做好记录1、对高危跌倒患者实行防跌倒宣教，加强指导2、做好环境安全，床、椅固定，高适中，床上床栏3、加强巡视提供生活帮助实施监控1、每班次对高危患者加强巡视；2、陪护人员暂时离开时必须告诉管床护士1、每3-7天进行跌倒危险因素评估2、病情变化随时评估跌倒危害应急处理流程病人发生跌倒/坠床立即奔赴现场和通知医生对症处理，予相应的急救措施，如配合医生局部止血，伤口包扎、处理骨折等，安抚患者正确搬运患者至病床评估患者意识、受伤部位、伤势、有无骨折、全身状况、测量生命体征等就地评估，初步判断病情，必要时就地实施抢救疑有骨折按骨折搬运要求搬运根据病情进行必要的辅助检查，病情严重者请相关科室医生协助救治重新评估跌倒风险因素，上床栏，必要时适当约束病人，加强防跌倒安全宣教和措施书写护理记录，做好交班填写护理不良事件报告表，登录不良事件报告电子网站，填写并网报按程序及时向各级报告通知家属，留陪护书写患者跌倒/坠床经过和抢救处理过程组织讨论、查找原因、总结经验、采取针对性整改措施，减少跌倒/坠床等意外事件发生