中国稳定性心绞痛治疗指南解读-POAzhengzhuxu

中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南解读中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期冠心病•急性冠脉综合征•慢性稳定性心绞痛•陈旧性心肌梗死•有客观证据的心肌缺血•冠脉介入或冠脉手术后心绞痛•心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）的最常表现。•分为：–慢性稳定性心绞痛–不稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛•慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。高血压与冠心病•血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；•高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍•60%-70%冠心病患者有高血压•冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平正相关；0102030405060120120-139140-159160-179180+01020304050607575-8485-9495-104105+Age-adjustedannualincidenceofCHDper1000基线时无冠心病者随访30年的结果FraminghamHeartStudy收缩压(mmHg)血压水平与冠心病危险舒张压(mmHg)Age65-94Age35-64Age65-94Age35-64FraminghamHeartStudy,30-yearFollow-up.NHLBI,1987.www.hypertensiononline.org内皮细胞功能异常•泡沫细胞•脂纹•中层病变•粥瘤•纤维斑块•复合病变/破裂•内皮损伤•一氧化氮•内皮素-1•血管舒张•脂质堆积•粘附分子(ICAM,VCAM)•单核细胞粘附•巨噬细胞摄取LDL•炎症反应•持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积•白细胞聚集•细胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)•间质金属蛋白酶•C反应蛋白(肝)•氧化LDL•高半胱氨酸•吸烟•高龄•高血糖•高血压高血压加速动脉粥样硬化的形成35-45岁45-55岁55-65岁65岁降压治疗的益处-100%-90%-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%进展为严重高血压充血性心衰脑血管事件冠心病事件总死亡率心血管死亡-94％*-53%*-40%*-16%*-13%-21%**统计学显著性降低血压水平与亚洲人群心脑血管事件关系更密切，在中国严格控制血压意义更大（尤其是脑卒中）2005年《中国高血压防治指南》冠心病患者的降压治疗•稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长效钙拮抗剂或ACEI•急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACEI；•心梗后病人用ACEI、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂。2005年《中国高血压防治指南》高血压新信息•VHP：ACC2003•高血压新定义：ASH2005•心血管综合危险：中国血脂指南2007•高血压心脏代谢总风险：ISH2006•优化降压治疗：ASH/ESH/ISH2006优化治疗：降压质量•降压达标：早期、全程•维持血压昼夜节律•减少血压变异•平稳降压•降低中心动脉压•改善动脉弹性•不恶化其它危险因素降压药物降压外作用•仅是推理性设想•硬终点事件无说服力的证据•可影响或阻止高血压自然病程降压质量决定降压外作用中国高血压人群的临床特点•最主要的心血管危险是卒中•高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关•老年人占的比很高•约1/10男性患者有嗜酒行为钙拮抗剂治疗高血压的长处•老年和低肾素活性患者有较好降压疗效•高钠摄入不影响降压疗效•非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用•在嗜酒的患者有显著降压作用•适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者•抗动脉粥样硬化作用药物治疗中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南解读中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存及减轻症状和缺血发作，提高生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡慢性稳定性心绞痛的药物治疗改善预后的药物•阿司匹林•氯吡格雷•阻滞剂•调脂治疗（他汀）•ACEI（高血压、心衰、左室功能不全、糖尿病）减轻症状、改善缺血的药物•阻滞剂•硝酸酯类•钙拮抗剂指南中推荐的抗高血压药物有：阻滞剂、ACEI、长效CCB。•受体阻滞剂：最近公布的多种受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%•具有内在拟交感活性的受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的受体附滞剂阿替洛尔．尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。•推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次／分钟为宜。改善预后的降压药物—阻滞剂•在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。改善预后的药物—ACEI缓解、预防心绞痛急性发作长期缓解心绞痛症状症状不能控制加用长效钙拮抗剂或长效硝酸酯药短效硝酸甘油使用受体阻滞剂证据强度BABB不能耐受钙拮抗剂长效硝酸酯药尼可地尔中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期减轻症状、改善缺血的药物治疗建议指南首次明确提出•合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B）不一定在其他药物无效后使用或加用何种长效CCB更适合作为高血压合并冠心病患者的初始治疗药物慢性稳定性心绞痛的治疗目标•预防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存•减轻症状和缺血发作，提高生活质量中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期CCB的研究：心肌梗死终点不同研究，趋势不一致JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–407氨氯地平的研究结果一致预测比值比实际观察比值比1.041.250.760.730.590.790.790.740.710.76NifedipineNisoldipineAmlodipine30-6020-405-10ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT(1318)IDNT2(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0DHPDosage(mg/d)Trial(n)%withMIMIObservedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP(mmHg)ΔSBP(mmHg)2.86氨氯地平在冠心病终点的获益幅度和ACEI相当JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–4072.86这一获益是否能推论到其它CCB？1.040.760.250.710.760.740.730.790.590.790.790.790.790.790.660.930.610.800.550.790.930.790.790.650.700.691.000.89DHPDosage(mg/d)Trial(n)%withMIMIObservedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP(mmHg)ΔSBP(mmHg)NifedipineNisoldipineAmlodipine30-6020-405-10ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT(1318)IDNT2(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0Ramipril10HOPE(9297)11.15-10PART2(617)8.91.255-2010-2044+2.5Ind.4-85-10DIABHYCAR(4912)SCAT(460)CAMELOT(1332)PROGRESS/Mono(2561)PROGRESS/Comb(3544)EUROPA(12218)PEACE(8290)EnalaprilPerindoprilTrandolapril2.84.62.34.44.46.05.10.350.520.350.600.340.430.650.290.27139/79133/79145/82130/78129/77147/86147/86137/82134/783.35.01.54.04.95.012.05.00.2ACEI0.40.60.81.01.21.41.61.8有利于治疗组有利于安慰剂预测比值比实际观察比值比指南原文•ACTION试验结果显示，硝苯地平控释片没有显著降低一级疗效终点（全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点）的相对危险，但就一级疗效终点中的多个单项终点而言，硝苯地平控释片组降低达到统计学差异或有降低趋势。•CAMELOT试验结果显示，氨氯地平组主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建，由于心绞痛入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死及非致死性脑卒中及新诊断的周围血管病）与安慰剂组比较相对危险降低达31%，差异有统计学意义•当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时可选择氨氯地平或非洛地平”中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期ACTION研究：稳定型心绞痛患者无显著获益的可能原因FranzH.Messerli,JanA.Staessen,TheAmericanJournalofMedicine(2005)118,1418-1420欧洲稳定型心绞痛2006年指南•Theauthorsconcludedthatnifedipinetreatmentissafeandreducestheneedforcoronaryinterventions.•However,thelackbeneficialeffectsofnifedipineonhardendpointsmaynotsatisfytherequirementsfor‘cardiovascularsafety’.TheTaskForceontheManagementofStableAnginaPectorisoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381氨氯地平预防心梗作用更好的可能机制•氨氯地平不但和L型钙离子通道的α1亚单位结合，而且和地尔硫卓受体结合–ReuggUT,WallnoferA,WeirS,CauvinC:Receptor-operatedcalcium-permeablechannelsinvascularsmoothmuscle.JCardiovascPharmacol1989;14(Suppl6):S49−S58•氨氯地平本身的长效作用•硝苯地平增加心率的作用•胃肠道亚临床病理状态对硝苯地平缓控释剂型吸收的影响•不同随机临床试验中患者的差异JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–407如何说服医生使用Norvasc，而不是其它CCB？络活喜：比较优势•分子结构，药代动力学：–强效降压–分子长效–高度血管选择性–不激活交感神经•临床试验：阳性证据最多•他汀协同：抗动脉硬化•中心动脉压：降低幅度肱动脉压•荟萃分析：心血管保护更佳•指南推荐CCBs:-drugeffectClasseffectACTION：一级有效性终点没有减少死亡及心肌梗死310241.25(0.073)118146外周血管再通术220.78(0.10)9977致残性卒中290.71(0.015)12186新发心衰140.86(0.18)174150顽固性心绞痛↑41.04(0.62)257267心梗↑71.07(0.41)291全因死亡变化率(%)相对危险比