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监督备案号：建设工程安全监督档案工程名称：徐州市铜山区公共租赁住房1#4#6#8#楼建设单位：徐州市铜山区经济适用住房发展中心监理单位：徐州天平建设监理咨询有限公司施工单位：江苏胜威建设有限公司开竣工日期：2012年11月15日--2014年3月15日存档日期：江苏省建筑安全监督总站制目录一建设工程安全监督备案申报表二建设工程开工安全生产条件复查表三建设工程安全监督通知书四建设工程安全生产监督告知书五建设工程安全监督交底记录六建设单位安全生产行为监督检查表七监理单位安全生产行为监督检查表八施工单位安全生产行为监督检查表九建设工程安全生产监督抽查记录表十建设工程安全生产约谈记录十一建设工程施工安全隐患整改通知书十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书十三建设工程施工局部停工整改通知书十四建设工程施工复工申请报告书十五建设工程施工复工通知书十六建设工程施工阶段安全自检评定表十七行政处罚记录表十八建设工程安全事故快报表十九建设工程安全监督报告二十其它资料1监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：苏商.御景湾五期建设单位：徐州苏商实业发展有限公司（盖章）(申报单位)申报日期：广达铁路工程集团也有限公司江苏省建筑安全监督总站制一建设工程安全监督备案申报表2申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。31-1建设工程安全监督备案申请书徐州市安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的苏商.御景湾五期D75#、D76#、D77#、D78#、D79#、D80#、D90#、D91#楼工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4施工现场安全管理网络及安全技术措施5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施8工程项目安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划或凭证11其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日41-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积工程造价建设单位名称徐州市铜山区经济适用住房发展中心地址铜山新区法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称地址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号5监理单位监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称江苏胜威建设有限公司地址徐州市铜山新区同昌路北、北京路西办公楼801室组织机构代码证320300000115691安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字【2007】030403-1资质证书号A1014032032367-6/5资质等级壹级法定代表人或委托负责人姜文君安全考核证号苏建安B（2005）0301480企业技术负责人陆汇江安全考核证号08790016企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名姜文君联系电话15852080188资格等级及证书号一级00036891安全考核证号苏建安B（2005）0301480项目技术负责人张光武安全考核证号JXZ230544083009安全员尹洪彬安全考核证号苏建安C（2006）0300774安全员刘刚安全考核证号苏建安C（2005）03300775安全员安全考核证号6安全员安全考核证号专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号7安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1塔式起重机QTZ40423我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日意见施工单位（盖章）年月日意见监理单位（盖章）年月日81-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：铜山公共租屋·廉租房3#楼、5#楼建设单位：徐州市铜山经济适用房发展中心施工单位：江苏中昊建设工程有限公司项目经理：田永松监理单位：徐州天平建设监理咨询有限公司项目总监：魏加春序号审查内容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。91-4施工现场平面布置图建设单位项目负责人黄永林总监理工程师魏加春施工单位技术负责人丁培国项目经理田永松项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。101-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称铜山公共租屋·廉租房3#楼、5#楼建设单位负责人黄永林总监理工程师魏加春施工单位技术负责人丁培国项目经理田永松序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年月日见证方负责人签字：监理单位（章）年月日接收方负责人签字：施工单位（章）年月日可另附页111-6危险性较大的分部分项工程清单工程名称铜山公共租屋·廉租房3#楼、5#楼结构层次框剪11层、砖混6层施工单位江苏中昊建设工程有限公司项目经理田永松监理单位徐州天平建设监理咨询有限公司总监理工程师魏加春分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程二、土方开挖工程□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着整体和分片提升脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程12六、拆除、爆破工程□建筑物、构筑物拆除工程□采用爆破拆除工程七、其他□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：1、施工单位应当在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项方案，并按规定审核、审批、审查。2、专项方案实施前，编制人员或项目技术负责人应当向现场管理人员和作业人员进行安全技术交底。3、施工单位应当指定专人对专项方案实施情况进行现场监督和按规定进行监测。发现不按照专项方案施工的，应当要求其立即整改；发现有危及人身安全紧急情况的，应当立即组织作业人员撤离危险区域。施工单位技术负责人应当定期巡查专项方案实施情况。4、对于按规定需要验收的危险性较大的分部分项工程，施工单位、监理单位应当组织有关人员进行验收。验收合格的，经施工单位项目技术负责人及项目总监理工程师签字后，方可进入下一道工序。5、涉及特种作业人员按规定持证上岗。6、分包单位应经建设单位同意，并且分包单位具备相应资质，接受总包单位的管理。项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”131-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称铜山公共租屋·廉租房3#楼、5#楼结构层次框剪11层、砖混6层施工单位江苏中昊建设工程有限公司项目经理田永松监理单位徐州天平建设监理咨询有限公司总监理工程师魏加春分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程□开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□架体高度20m及以