05肠内营养适应症、禁忌症、制剂选择及临床检测

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天津市第三中心医院营养科齐玉梅郑平指经胃肠道用口服或管饲来提供可满足或补充代谢需要的营养基质及其他各种营养素的支持方式。肠内营养(EnteralNutrition,EN)1供给营养充足营养素,增加蛋白质的合成,满足机体营养素及能量的需要。2营养治疗对创伤、应激、危重症患者进行代谢支持、代谢调理的过程.确立与疾病发生发展过程中需要增加或限制的某种营养素及能量的供给量。肠内营养的目的:使机体细胞获得需要的营养底物,进行正常或接近正常的物质代谢,保护或改善器官、组织的功能和结构,改善包括免疫功能在内的各种生理功能,达到利于康复目的。当基本功能受到影响,单位细胞的营养底物不足,ATP能量产生不足,会加速和增多细胞调亡,导致器官功能障碍的发生。因此,营养治疗在临床医学中的重要性显得更为突出。营养治疗不是单纯地提供营养素危重病人应用肠内营养药理作用营养作用肠管是外科应激反应的“中心脏器”哈佛医学院教授Wilmone肠内营养主要作用:当有食物通过肠道时,有助于改善门静脉系统循环,改进腹腔内有关器官尤其是肠道的血液灌注与氧的供给;促进肠道激素与免疫球蛋白的释放;利于肠黏膜细胞的生长,改善肠黏膜的渗透性,维护肠黏膜屏障功能,减少肠道细菌移位。与肠外营养相比——肠内营养:——肠道的营养70%来自于腔内肠外营养肠内营养(管饲)膳食治疗保护肠道屏障功能;维护和支持免疫功能;减轻应激反应;促进蛋白质合成;维护消化功能。1.更符合人体生理需要,提供安全、平衡、全面的各种营养素;2.维持消化系统正常生理功能,有利于蛋白质合成和代谢调节,避免从体循环释放含氮废气物刺激肠粘膜细胞增殖,促进胃肠功能恢复;3.预防肠外营养、长期禁食所引起的淤胆、肝脏损害、肠道粘膜萎缩、各种代谢紊乱、导管败血症等问题;4.从整体治疗效果讲,肠内营养促进重危病人营养状态的改善,是有重要意义的。肠内营养的优点:营养支持途径“金标准”的改变**黎介寿.临床营养支持策略的变迁.中国普外基础与临床杂志,2009,16(12):953-955年代营养支持途径20世纪70年代当患者需要营养支持时,首选静脉营养20世纪80年代当患者需要营养支持时,首选周围静脉营养20世纪90年代当肠道有功能,且能安全使用时,使用它当前应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用国内外临床医生的共识:Ifthegutworks,useit.如果肠道有点作用就要利用它!如果可以有效地使用肠内营养,这个病人有救了。肠内营养的启用原则EN适应证患者胃肠道功能存在,但不能或不愿进食以满足自身营养需求时,就应考虑通过各种途径给予肠内营养。原则上,肠内营养液的输注部位应该是具有吸收功能的胃肠道(GI),但如果胃肠道功能受损,有时可给予特殊的肠内营养制剂,如肽类配方可以克服胃肠道的不耐受,又可避免使用肠外营养。EN适应证可正常进食且营养素能满足自身需求给予适合病情的调整营养素膳食可正常进食,但摄食量不足口服加强吞咽困难,胃肠功能正常经胃管饲肠内营养胃功能受损,而肠功能正常经空肠营养肠道节段性功能存在节段性肠内营养辅以肠外营养以肠外营养为主EN适应证1、经口摄食不足或不能经口摄食者。①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后;②营养素需要量增加而摄食不足,如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症;③中枢神经系统紊乱,如知觉丧失,脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。EN适应证2、胃肠道疾病。①胃肠道瘘:②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);③短肠综合征;④消化道憩室疾病。EN适应证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持;EN适应证9、小儿吸收不良,低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病,如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭;13、先天性氨基酸代谢缺陷病。EN禁忌证1、小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘;2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期;3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者;4、急性重症胰腺炎急性期;5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢;6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗;7、年龄3个月的婴儿。肠内营养制剂分类天然食物:包括膳食以及以天然食物为原料自制的匀浆膳商品化肠内营养制剂商品化肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录】,2002年版。商品化肠内营养制剂的分类特殊EN类型模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块【国家基本药物目录】,2002年版。肠内营养制剂的分析营养素组成营养素含量营养素之间配比氮热比常用肠内营养制剂的组成要素膳百普素爱伦多安素富力康纽纯素纽纤素匀浆膳蛋白质*****氨基酸***肽类**植物油********MCT***蔗糖****葡萄糖***麦芽糖****糊精*******乳糖纤维素**谷氨酰胺**矿物质1112111414141410维生素1213111314141412渗透压410470与商品化肠内营养制剂相比——天然食物:风味物质:刺激消化液分泌,提高食欲。植物化学物(类胡萝卜素、多酚、萜类化合物、有机硫化物):抗癌、抗氧化、降胆固醇、免疫调节、抗微生物已知营养成分:纤维素对于维持结肠功能及肠道菌群的促进作用。食疗作用:食物有“四性”、“五味”、“归经”,具有“补”、“泻”、“调”的作用。膳食治疗肠内营养(管饲)以食物为主肠内营养制剂不溶性膳食纤维的作用:吸收水分,增加粪便体积,使粪便松软;促进肠道蠕动,维持肠道正常功能;调节胃肠道功能,防止腹泻和便秘;减少毒素与肠壁的接触。可溶性膳食纤维的作用:经结肠中的细菌酵解产生短链脂肪酸,保护结肠黏膜结构和功能的完整性,维持利于有益菌群生长的肠道内环境;降低单糖吸收速度,改善糖耐量;调节胃肠道功能,防止腹泻和便秘。短链脂肪酸:乙酸盐:丙酸盐:丁酸盐(肠黏膜代谢90%丁酸盐和10-50%丙酸盐,肝脏代谢丙酸盐和乙酸盐)短链脂肪酸作用:是结肠黏膜细胞的主要能量来源;增加结肠的血流量,保护肠黏膜屏障;促进水和电解质的吸收,促进肠蠕动;维持结肠的正常结构与功能;抑制消化道肿瘤等。根据不同疾病随时进行调整食物内容、配比、营养成分和需要量的糊状浓流体膳食。可经口服、鼻饲、胃造瘘注入体内较各种肠内营养制剂更符合生理要求,其营养素齐全来自天然食品,可为机体提供生物活性物质。采用胶体磨乳化制成。匀浆膳越来越多的临床研究和营养支持方法的改进,使肠内、外营养制剂蓬勃发展。营养制剂不同于经口饮食。尽管种类繁多、配方各异、组成成分容易消化或不需消化就能吸收利用。但临床应用应根据病情进行选择。肠内营养制剂的选择选择肠内营养制剂的标准胃肠道功能疾病的状态营养制剂组成给养的途径肠内营养制剂选择标准——疾病状态:应激期、恢复期、内稳态胃肠道功能:1功能不全,易消化吸收的制剂(水解蛋白、短肽类、氨基酸或低脂MCT等)常与肠外营养联合,逐步调整过渡待胃肠道功能恢复2功能完整,整蛋白型营养制剂含多种膳食纤维的或匀浆膳。鼻喂管整蛋白制剂、匀浆膳食鼻十二指肠、空肠管肽类、氨基酸肠内制剂胃造瘘整蛋白制剂、匀浆膳食空肠造瘘肽类、氨基酸制剂给养的途径及营养制剂选择制定营养素需要量注意相关因素1应激脂肪动员加快糖代谢紊乱蛋白质分解合成减少静息能量消耗增加自身相食代谢支持提供适量的营养底物,避免过量营养物质供给代谢调理利用药物、某些生物制剂,抑制分解激素和细胞因子产生调节体内物质代谢过程,减少组织蛋白分解。制定营养素需要量注意相关因素2身高体重年龄因素饮食史(摄入量、食物种类、食物耐受)饮水史劳动状况(轻、中、重体力劳动)确立:肠内营养液体量肠内营养液中的能量及各种营养素EN的途径肠内营养经胃造口置管鼻十二指肠管胃造口术食管造口术咽造口术鼻胃管经空肠经十二指肠经胃肠内营养粉剂膳食管饲口服鼻空肠管外科空肠造口经胃造口置管管饲途径的选择原则应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单、方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管目前肠内营养的途径主要包括口服、经鼻置管、造瘘置管、内窥镜置管等,除口服作为机体摄入营养素的最基本生理途径外,其它途径都需要掌握相关技术由操作人员进行置管后方可进行肠内营养。肠内营养的置管技术EN管饲途径分类无创置管技术(鼻胃/肠管):基本同胃管放置的方法。1.鼻胃管:单腔、多腔2.鼻十二指肠管:螺旋管,重力管3.鼻空肠管:单腔、多腔鼻胃/肠管——短期EN的首选有创置管技术1.微创(内镜下)消化道造口技术:在内窥镜的引导下行鼻肠营养管、经皮胃造瘘、空肠造瘘等置管。a.胃造口(含经胃造口空肠置管)b.十二指肠造口c.空肠造口经皮内镜下胃造口术(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)就是这么容易有创置管技术2.手术造口技术:通常由外科医生于术中行胃造瘘和肠造瘘置管。a.胃造口b.空肠造口c.腹腔镜下空肠造口1.一次性输注:每日3~6次空针推入不超250ml2.间歇性滴入:每日4~6次200~250ml/次3.连续性输入:用于空肠造瘘滴速40~60滴温度38~40℃24小时连续输肠内营养液输注剂量和方式肠内营养安全应用三要素温度:3840℃浓度:5%25%速度:3080滴/min评价肠内营养剂量/疗效反应:有无恶心、呕吐、腹疼、腹胀、腹泻、胃储留250-400ml残留量正常范围,尚无引起吸入性肺炎风险的残留容积水平胃残流量可提示内环境不稳定肠道营养启动的物质首选制剂是米汤大米成分:淀粉、蛋白质、脂肪、B族维生素、乙酸、延胡索酸、琥珀酸、甘醇酸、柠檬酸、苹果酸等有机酸、葡萄糖、果糖、麦芽糖等钙、磷等无机盐。大米的食疗作用性平、味甘作用:补中气、健脾胃、益五脏、强肌肉的功能,可治体需瘦弱病症。可治发热后津伤烦渴、小便短少或泄泻后肠胃虚弱、胃纳不佳或大便溏薄者。空肠营养液配制匀浆膳配制加热制熟肠内喂养肠内营养与临床治疗的一致性临床用药液体、肠外、肠内、饮入量电解质与维生素Na、K、Ca、VB、VC等蛋白质与氨基酸糖与脂肪总能量肠内营养的临床监测•管道及治疗过程的监测1.密切注意喂养管的位置有无变化。2.治疗前检查患者体位。检察胃残留的情况,如残留过多,宜顺延或停止营养液输注或降低用量、速度。3.检查营养液。4.治疗过程中监测肠鸣音等,观察营养液消化情况,有无胃肠道并发症的表现。•营养指标监测1.治疗前测量身高,回顾患者膳食营养摄入量情况。2.定期进行体重、身体围度、皮褶厚度、握力等的测量。3.每天进行体温、液体出入量监测,注意观察患者二便情况。4.定期了解氮平衡、血细胞计数、血浆蛋白的变化。5.定期检测肝肾功能、血糖、血脂、电解质指标。6.检查有无营养素缺乏的表现,包括贫血、水肿等,必要时检测微量元素、维生素、氨基酸分析、血气分析等。肠内营养的临床监测肠内营养相关并发症胃肠道性30%~38%腹痛腹胀恶心和呕吐食管返流腹泻吸收不良胃肠道出血肠梗阻机械性2%~10%鼻炎、耳炎腮腺炎、咽炎食管炎肺吸入食管糜烂导管错位导管阻塞穿孔代谢性和感染性钙、镁和磷代谢紊乱液体和电解质失调高渗透压状态高血糖和低血糖微生物污染细菌定殖和侵入肠内营养并发症•鼻胃管:常见于导管质地过硬、管径较粗或置管时用力不当所致。导管长期放置后可引起鼻咽部和食道粘膜损伤、鼻翼部糜烂,咽喉部溃疡,声音嘶哑,鼻窦炎,中耳炎等临床表现。应注意选择细软的喂养管,注意管道护理。•胃造口并发症:常见于胃与腹前壁固定不严密致胃内容物溢出,造成腹腔内感染及造口处出血。胃造口置管应做好固定,防止脱出。注意造口的护理。•空肠造口并发症:造口管周围渗漏。空肠造口管亦应做好固定,防止脱出。做好

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