中医对尘肺的认识

中医对尘肺的认识1山东中医药大学第二附属医院职业病科尤家平主任目录一．概述二．从肺痹论尘肺三．从肺痿论尘肺四．从络病论尘肺五．尘肺的证候学分析六．肺痹、肺痿与尘肺的相关性七．尘肺辨证论治八．常见治疗尘肺的中成药第一章概述尘肺为西医病名，是一种原因明确的肺间质纤维化，在其发病过程中与其他原因导致的肺间质纤维化殊途同归。在传统中医典籍中尚未见到与尘肺病完全相对应的病名，根据临床表现，与中医学“石痨”、“肺痹”、“肺痿”、“虚劳”及“哮喘”较为相似。宋代《孔氏谈苑》有“贾谷山采石人，末石伤肺，肺焦多死”的记载，《素问痹论》“肺痹者，烦满喘呕……淫气喘息，痹聚在肺”，《金匮要略》对肺痿的描述更为相近“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者……为肺痿之病”。粉尘被吸入肺,沉积肺内,燥伤肺津,肺气受损,呼吸不利,从而出现咳嗽、胸闷、气急等症状。矽尘沉积不去,化热灼津为痰,痰塞气滞,阻于肺脉,则出现咯痰、胸部刺痛。久则耗气伤阴,导致肺气虚和肺阴虚,出现气短、乏力、口干咽燥等症。肺病日久不愈,伤及脾胃。肺脾相资,脾为气血生化之源,“后天之本”，肺气虚衰使脾失健运,出现气短懒言、痰多、面浮足肿等脾气虚症状。肺肾相生,肺主呼气,肺气虚进一步可致肾虚症状。可见,矽肺病的发生发展是肺、脾、肾三脏俱损的慢性演变过程。二、从肺痹论尘肺2.1肺痹的中医文献记载2.2肺痹的病因病机2.3肺痹的辨证治疗2.1肺痹的中医文献记载肺痹病名最早记载于《黄帝内经》，共有五篇论及此病。《素问·痹论》日:“凡痹之客五脏者，肺痹者烦满喘而呕。淫气喘息，痹聚在肺…痹…其入脏者死。”《内经》所论肺痹主要是因少阴不足、房劳伤肾、营卫气逆、风寒湿邪入舍于肺而成，临床可见咳喘上气、烦满，胸背痛等症，预后不良。后世医家在《内经》基础上，对肺痹的病因病机、证治等做了进一步的论述，明确指出肺痹的发生与肺肾不足尤其是肺虚之内因关系密切，致病因素则包括情志、房劳、外感风寒暑湿等。至清朝叶天士《临证指南医案》一书将“肺痹”独列一门，比较完整系统地阐述了“肺痹”的证因脉治。叶氏关于“肺痹”的论述极大地发展和丰富了“肺痹”的内容，对后世产生了较大的影响。2.2肺痹的病因病机1.肾气不足，感受外邪《内经》所论肺痹主要是因足少阴肾气不足、房劳伤肾、营卫气逆、风寒湿邪入舍于肺而成。2.肺肾亏虚，络脉闭塞肺痹的发生，首先与肺肾不足，尤其是肺虚关系密切，致病因素则包括情志、房劳、饮食、外感风寒暑湿等，邪乘肺虚而入，舍于肺，以致肺气痹而不通，痹肺之邪可自外而入，亦可由内而生。说明了痹证之病机特点为经络壅闭，气血凝滞。2.3肺痹的辨证治疗历代治疗肺痹集中于补益、理气、健脾化痰、活血化瘀等，在不同的发展阶段，表现出寒、热、虚、实不同病机，不能拘泥于一方一法治疗肺痹。“治肺痹以轻开上”，作为肺痹总的治疗原则；“清邪在上，必用轻清气药，如苦寒治中下，上结更闭。”遣方用药:一是不轻易使用苦寒之品；二是辛苦开降不可太过；三是内伤肺痹，可用紫菀、枇杷叶、杏仁、瓜萎皮等辛润通肺；至于气机阻滞，宜从微苦宣降、微辛开达入手，而标实中之湿热痰浊等，均宜在宣通气机基础上随证施治。治病当求其本，宗气虚、胸中大气下陷则重补其大气，脉络痹阻则活血通络，益气活血通络贯穿其治疗始终。治疗肺痹方剂包括《辨证录》肺痹汤、助气散痹汤；《圣济总录》当归汤、桔皮丸、杏仁丸；《症因脉治》生脉散加味、泻白散、人参平肺散；《普济方》石膏汤；《证治准绳》五痹汤加味等。三、从肺痿论尘肺3.1肺痿的中医文献记载3.2肺痿的症状3.3肺痿的病因病机3.4肺痿的辨证论治的几种观点3.1肺痿的中医文献记载肺痿是指肺叶枯萎，整个肺脏功能处于低下状态的一种慢性衰弱性疾病。《内经》中有诸多关于“痿”的论述，并有痿病专篇，如《素问·痿论》曰:“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿也”。肺痿病名首见于《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病脉并治第七篇”，对肺痿的病因病机、临床表现及治疗等做了论述:“息张口短气者，肺痿唾沫。”“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜汤以温之”。3.2肺痿的症状肺痿除有吐浊唾涎沫、短气、脉虚数等证以外，尚应有骨蒸盗汗、五心烦热、痰中带血、干枯消瘦或声哑喉痹等证。临床可见久咳，痰稠浊或稀，色白，量大或很少，口干舌燥津少，咽部不适，脉细弱，或数或稍弦；并强调若见上述症状患者在舌面左右两侧，有两条平行的、由极粘稠“细碎”唾液形成的带状“白线”，则基本可以肯定诊断为“肺痿”。3.3肺痿的病因病机肺痿为上焦肺热咳嗽或治疗不当，耗伤肺津、亦或继发于其他疾病，致阴虚燥热，津液耗损，肺失濡润，而枯萎不荣。即肺痿是热在上焦、重亡津液、脉虚数的燥热证，而非寒在上焦、津液不化的虚寒证。故甘草干姜汤证乃“肺中冷”，非“肺痿”。肺痿的主要成因是“久咳伤气”和“误治伤阴”:肺气受损常因于久咳，肺阴受损常因于误治。误治伤阴是肺痿的发病基础，而久咳伤气则促成了肺痿的发生，当其两者相互结合，共同为患之时，就很容易形成肺痿。3.4肺痿的辨证论治的几种观点将肺痿分为虚热型肺痿及虚寒型肺痿进行论治，方选麦门冬汤及甘草干姜汤。将肺痿分为四个证型，在肺燥伤津型及肺气虚寒型的基础上添加了两个证型:气虚痰壅型:方用清金化痰汤加减；气虚血瘀型:方用生脉散合活血化瘀汤加减。将肺痿在《金匮要略》基础上添加了六个证型:肝火刑肺型；肺肾阴虚型；肺脾气虚型；肾不纳气型；大气下陷型；阴阳离决型。四、从络病论尘肺4.1络脉理论与肺络脉理论4.2尘肺病病因病机4.3从络病治疗尘肺4.1络脉理论与肺络脉理论络脉较早见于《内经》，是经脉支横别出的脉络，络脉贯通营卫，不仅使经脉气血流溢于络脉，而且由络脉支别，按照一定的时速、常度和空间分布规律，将气血津液散布渗灌于脏腑肌腠，具有面性弥散、运行缓慢、末端联通、津血互换、双向流动及功能调节的特点。肺络有广义狭义之分，狭义的肺络是指散布于肺和肺系的络脉，广义的肺络指肺经所有的络脉，包括气络和血络。气络行气、温煦机体，感传信息，推动津血流动；血络营养肌肤，输灌脏腑，渗润百骸，化生精气。4.2尘肺病病因病机4.2.1病因有以下五个方面:(1)外感疫毒、粉尘及药毒之邪疫毒：粉尘及药毒之邪犯肺，耗伤肺阴致肺燥津枯，或损伤脾胃，滋生痰湿，上犯阻肺致肺络痹阻。(2)反复受六淫之邪侵袭同时，感受时邪后急性发作。(3)先天禀赋不耐，脏腑虚损，或肺气阴不足，或真阴不足，可致肺叶痿弱不用。(4)七情因素忧思、郁怒、惊恐、悲喜过度，均可引起营卫失和，气血受阻，生痰、生饮。(5)误诊、误治，一般发生在起病早期或缺医少药的地方。4.2.2病机大概有五种观点:根据尘肺的分期来论述其病因病机本虚标实上实下虚毒邪伏络肺络痹阻（1）分期论述病机根据病程该病分早、中、晚3期，早期以痰瘀阻络、肺失宣降为主，中期以痰瘀阻络、肺气亏虚为主，晚期以痰瘀阻络、肾气亏虚为主。根据病情分为急性加重期和缓解期：急性加重期以痰热阴亏为主，缓解期以肺、肾、脾亏虚为主。（2）本虚标实本病之始，或因禀赋不足及饮食劳倦内伤，先有肺肾两虚或肺脾两虚之基础，而复感外邪，宣解不彻，邪气稽留于肺，或反复外感，肺气先伤，日久累及脾肾。本病证属本虚标实，本虚为肺肾气阴两虚，标实为痰、热、瘀蕴肺，但以本虚为主。（3）上虚下实发病早期以上实为主，即痰浊壅肺，或外邪袭肺致痹塞不通；反复迁延发展为下虚，导致肺肾亏损而痿弱不用。（4）毒邪内伏热毒为发病的始动因素，而痰热和瘀血皆为其病理产物。后期由于热毒耗气伤阴，导致肺肾两伤，形成本虚标实之证。毒邪贯穿了尘肺疾病的整个病理过程，并是本病迁延不愈，变证丛生的主要因素。（5）肺络痹阻尘肺属典型的络脉病变，络脉瘀阻与络虚不荣是其不同发展阶段的病理变化特征，虚、痰、瘀、毒阻络为其基本病机特点。肺纤维化病位在肺络，肺络痹阻是肺纤维化的基本病机。4.3从络病治疗尘肺尘肺病造成的弥漫性肺纤维化，可归属于中医络病范畴，络病治疗当以通为用，叶天士“络以辛为泄”仍指导中医络病治疗。1.尘肺病早期，尘浊邪实，肺络初虚，治则当以培土生金，补脾益肺，化痰清浊通络，方用补肺汤和六君子汤加减。2.尘肺病中期，尘浊阻痹肺窍，肺络气滞，气不行津，津凝为痰，肃降无力，传导失司，又可致腑气不通，治宜宣肺降气、平喘开闭、行气通络，方用苏子降气汤和四七汤加减。3.尘肺病后期，尘浊闭阻肺络，络气不通，气无力行血，（1）络脉瘀阻，血不养心，治宜益气养阴，活血通络，方用生脉饮合血府逐瘀汤加减，芪苈强心胶囊，对于本期慢性心功能不全治疗效果较好。（2）气络蒸腾气化失司，血络润泽灌输开合失用，先天失养，水湿泛溢，出现面目四肢或全身皆肿，治当培补肺肾，化气行水通络，方用真武汤合补中益气汤加减。（3）痰瘀互结，凝为瘰疬，或为积聚，治当补虚化瘀，散结通络，方用化积丸合八珍汤加减。五、尘肺的证候学分析5.1尘肺中医症状分析5.2尘肺中医证候学分析5.1尘肺中医症状分析早期尘肺患者的症状主要表现为干咳、少痰，可伴有黄粘痰，大部分患者出现喘息、活动后气短。兼有舌红、苔黄、口干等热象，唇甲紫暗、舌暗、舌下络脉瘀曲等瘀象。中期仍以咳嗽、咯痰、喘息、气短的症状为主要表现，但是咳痰量及喘息、气短的程度均较前增加严重，热象较前减轻，而瘀象仍有较高的发生率，并开始出现肺、脾、肾三脏的虚损，以气虚，阴虚为主。晚期患者咳嗽、咯痰量、喘息、气短的程度均较前明显加重，咳吐大量白粘痰，喘息不能平卧，同时饮食减少、大便稀溏、小便频数、神疲乏力、腰膝酸软、潮热颧红、自汗、舌胖大、或有裂纹、脉沉细等肺、脾、肾三脏的虚损的表现突出，瘀象仍然存在，而热象较前减轻。5.2尘肺中医证候学分析以中医症状统计为基础，结合中医证候诊断标准，统计结果显示，早期实证的发生率为:瘀血阻络证＞痰热蕴肺证痰湿阻肺证＞风寒犯肺证＞风热袭肺证＞外寒内饮证，未出现虚证。由此可见，尘肺早期的基本病机是肺络痹阻，病位在肺，这一时期主要以实证为主，即痰热、血瘀相互胶结为主。中期实证的发生率为:痰热蕴肺证瘀血内阻证痰湿阻肺证风热袭肺证外寒内饮证风寒犯肺证，虚证的发生率为:肺气虚证)＞肾气虚证＞肺阴虚证＞脾气虚证。这一结果说明尘肺中期是一个虚实夹杂、正虚邪实的病期，邪实与虚证相当，标实以痰、瘀为主，兼有部分表证，本虚以肺、脾、肾三脏气虚、阴虚为主。晚期尘肺实证的发生率为:瘀血内阻证＞痰热蕴肺证＞痰湿阻肺证＞外寒内饮证＞风热袭肺证＞风寒犯肺证，虚证的发生率为:肺气虚证＞肾气虚证＞肺阴虚证＞脾气虚证＞心气虚证。因此，在晚期主要病机是肺、脾、肾、心四脏气阴亏虚，痰湿及瘀血内阻于肺，病位在肺，累及脾、肾、心，病性是本虚标实，虚实夹杂，以虚为主，因虚致实。六、肺痹、肺痿与尘肺的相关性在尘肺早期，临床症状多表现为干咳，或伴少量粘痰，主要是黄痰，伴喘息、气短的症状。病机以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为多见，在病名归属上以肺痹为主，主要特点为常因外感六淫诱发，起病急骤，病程较短，病位主要在肺，中医辨证多属实证。在尘肺中期，临床表现以咳嗽，咳吐中量粘痰，痰色为黄痰及白痰，同时伴有喘息，神疲乏力，腰膝酸软，纳少等虚证为主。病机多属肺络不通，肺气受损，因实致虚，虚实夹杂，以气虚血瘀痰阻之证最为常见。在病名归属上，存在着肺痹与肺痿的相互转化，主要特点是病程缠绵，病位在肺，与脾、肾关系密切，中医辨证多属正虚邪实，虚实夹杂证候。在尘肺晚期，临床表现以喘息、气短，不能平卧，咳吐大量痰液喘憋，紫绀为主要特征。病机多以虚为主，因虚致实，虚实夹杂，在病名归属上以肺痿为主，主要特点是病程长，病情较重，病位在肺，累及脾、肾、心，中医辨证以虚为主，临床上也多见因虚致实的虚实夹杂的证侯。七、尘肺辨证论治7.1辨因论治7.2辨证论治7.3分期论治7.4中医其他疗法7.1辨因论治中医在临床上根据患者的自身反应，总结出以下几点病机和治疗方法。1.粉尘“燥毒”劫伤肺阴2.粉尘燥毒损伤肺络，痰瘀互阻3.风火相