嗜铬细胞瘤

第七篇内分泌系统疾病第六节嗜铬细胞瘤1．掌握本病的临床表现、诊断与治疗2.了解本病发病机制讲授目的和要求一、概述1、定义嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织的肿瘤。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等。什么是嗜铬组织？？？细胞所含的颗粒可被铬酸染成棕色，称为嗜铬细胞，由嗜铬细胞，血管，神经等按照一定的方式相互联系组成的系统为嗜铬组织。2、流行病学青、中年多发，女性略多于男性；在初诊的高血压中占0.1-0.5%家族史者约占5%二、病因病理部位：左右各一个，各位于肾脏上方球状带醛固酮皮质束状带皮质醇管状带少量性激素肾上腺素髓质分泌儿茶酚胺去甲肾上腺素多巴胺1、肾上腺解剖嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(CA)，包括多巴胺(D)，肾上腺素(E)，去甲肾上腺素(NE)正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为ENED肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E家族性嗜铬细胞瘤只分泌E肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D舒血管肠肽、P物质—面部潮红鸦片肽、生长抑素—便秘血清素、胃动素—腹泻神经肽Y—血管收缩、面色苍白肾上腺髓质素—低血压、休克嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用儿茶酚胺的生理作用1、对心血管系统的作用：儿茶酚胺通过β－受体作用于心脏，使心率加快，收缩力增强，传导速度增快，心输出量增加。2、对内脏的作用：儿茶酚胺通过β－2受体使平滑肌松弛，通过α－1受体使之收缩。3、对代谢的作用：儿茶酚胺参与生热作用的调节，通过β受体增加氧耗量而产热。并可促进机体内储备能量物质的分解。4、儿茶酚胺对细胞外液容量和构成及水、电解质的代谢有重要的调节作用。5、儿茶酚胺可引起肾素、胰岛素和胰高血糖素、甲状腺激素、降钙素等多种激素分泌的变化.儿茶酚胺浓度的测定血浆去甲肾上腺素正常值约为0.3～2.8nmol/L（15～475pg/ml），肾上腺素正常值约为170～520pmol/L（30～95pg/ml）。去甲肾上腺素能优势1AV收缩、BP上升、瞳孔扩大2位于交感神经突触前体，抑制NA释放肾上腺素能优势2平滑肌松弛、A血管扩张；交感神经突触释放NA两者作用相当1HR上升、肪分解肾上腺素能受体的功能2、病因嗜铬细胞瘤异常分泌大量的儿茶酚胺导致肾上腺能和去甲肾上腺能异常兴奋嗜铬细胞瘤80％～90%位于肾上腺80%以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为10%肾上腺外腺瘤约为10%90%为良性，恶性约10%3、病理腹主动脉旁(约10%～15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛颈部、颅内肾上腺外嗜铬细胞瘤胸椎T1-加权MRI增强扫描右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤,光滑，边界清晰,密度不均。肿块位于第7～9胸椎,形似扇形肾上腺外嗜铬细胞瘤切片显示包膜完整,棕红色,灶状出血,与肋骨粘连肾上腺外嗜铬细胞瘤肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等.良性嗜铬细胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面呈颗粒状，瘤体中可有囊性变及出血显微镜观：细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大小不一，直径在15～45μm，排列紧密，胞浆内富含颗粒，易被重铬酸钾(potassiumdichromate)染色。恶性者有包膜浸润，细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或有远处转移等三、临床表现(1)高血压嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高)a.阵发性高血压型本病特征性表现,发生率约45％,平时血压正常。发作时(以分泌NA为主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg重要症状:剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速其他表现:恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊,重者心衰、肺水肿、脑出血等1、血压发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等b.持续性高血压约50%特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效交感神经过度兴奋如出汗、心动过速高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体，周围血管扩张血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降2、低血压、休克或高血压与低血压交替3、心脏表现儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能正常，发作时体温可上升1～2OC血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高低血钾症：CA促使钾进入细胞内4、代谢紊乱消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石腹部包块：少数病人（约5%～10%）腹部可扪及包块膀胱内肿瘤嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多5、其他表现四、实验室及其他检查高血压患者,尤其年轻者、阵发性者或持续性高血压血压较高时，提高警惕。进行以下检查:1、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定:VMA为CA终产物24h尿VMA5-44μmol/d(1-8mg/d)持续性高血压及高血压发作后增高2)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量正常值为13～42μg/24h超过正常值2倍以上有诊断意义3)血浆甲氧基去甲肾上腺素（NMN）和甲氧基肾上腺素(MN)测定(为CA中间代谢产物)正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)4)影响因素(判断结果时参考)：可造成假阳性的物质：含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B族维生素、阿司匹林、氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等可造成假阴性的物质：乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等1）激发试验用于可疑病例血压170/110mmHg时禁此试验胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。该药1mg静注,注射后3分钟,CA≥注射前3倍(绝对值2.0ng/ml)可确诊本剂一般不引起明显升压反应试验前应配备酚妥拉明以防不测2、药理试验磷酸组织胺试验：磷酸组织胺促进CA释放•正常：注射后sBP/dBP上升最高值较对照值分别≤35/25mmHg•嗜铬细胞瘤：明显超过此值•血压显著升高者,立即静注酚妥拉明5～10mg，终止试验2）阻滞试验:适用于血压170/110mmHg者酚妥拉明(肾上腺素能受体阻滞剂)试验：1～5mg,iv,每分钟测一次BP,注射后2分钟内,BP下降35～30mmHg/25～20mmHg，维持3～5分钟，有助于诊断病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显，可呈假阴性肾上腺B超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高MRI：可检出1～2cm肾上腺肿瘤肾上腺CT：90%肿瘤可定位，静脉造影剂可引发高血压，需先用受体阻滞剂肾上腺CT右侧肾上腺嗜铬细胞瘤3、影像学检查----定位诊断平扫不均质嗜铬细胞瘤增强扫描呈厚壁囊肿样嗜铬细胞瘤平扫囊实性嗜铬细胞瘤增强平扫周边钙化嗜铬细胞瘤主动脉旁嗜铬细胞瘤无症状患者嗜铬细胞瘤一般较大左肾上腺嗜铬细胞瘤：T1低信号，T2高信号巨大嗜铬细胞瘤，中央伴有坏死主动脉旁恶性嗜铬细胞瘤左肾上腺的恶性嗜铬细胞瘤，已出现肝转移、骨转移出现转移是影像学鉴别嗜铬细胞瘤良恶性的最可靠征象131I-间碘苄胺（MIBG）造影：131I间碘苄胺可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差别，有助于确定肿瘤部位五、诊断与鉴别诊断1、诊断高血压持续性或阵发性临床表现实验室及影像学检查与其他继发性高血压与原发性高血压相鉴别2、鉴别诊断六、治疗治疗思路及早诊断明确首选手术治疗及早治疗可以治愈1.内科治疗：适用于控制症状术前准备手术不能耐受恶性嗜铬细胞瘤术后复发1）降压治疗(1)哌唑嗪(prazosin):1-受体阻滞剂可避免低血压和心动过速，作用时间较短初始剂量1mg，口服，观察血压2~4小时BP下降≤10mmHg，每日用量6~8mgBP下降≥10mmHg,头晕、胸闷,日用量6mg(2)β-受体阻滞剂：先用-受体阻滞剂降低血压，再用心得安;适用于心动过速者(3)其他降压药物拉贝洛尔：可以阻断和β-受体阻滞剂（4）钙离子阻滞剂2)高血压危象的处理卧床休息，抬高头部吸氧立即酚妥拉明1～5mg(溶入5%糖盐水20ml)缓慢iv,致BP降到160/100mmHg，继以10～15mg,溶于5%糖盐500ml中,缓慢静滴维持严密监测血压、心率、心律血压控制在160/90mmHg以下其他药物佩尔地平：每分钟0.5g/kg逐渐加到6g/kg,iv,滴注。该药效果较好,可用于Rigitin以及其他药物效果不佳时不良反应：心动过速、面部潮红硝普钠:100mg溶于5%糖盐250～500ml中，缓慢滴注。肾功受损者，警惕氰化物中毒及精神病样反应2.手术治疗1)术前准备（1）a－肾上腺受体阻滞剂（2）ß－肾上腺受体阻滞剂不能单独使用，只能在使用a－肾上腺受体阻滞剂后使用（3）CA合成抑制剂：甲基－酪氨酸（4）补充血容量2、手术条件血压控制到正常或大致正常阵发性高血压停止高代谢症状改善体重增加、出汗减少血容量恢复3、术中处理（1）术式选择常规经腹腹腔镜手术（2）麻醉注意事项麻醉原则:避免心脏的泵血功能受到抑制不使交感神经系统的兴奋性增加有利于术中高血压危象发作的治疗有利于肿瘤切除后低血压的恢复（3）手术注意事项严密监测有低血压时先补充血容量必要时可静脉使用肾上腺素高血压发作时用酚妥拉明七、中医归属于“廮病”，“瘿瘤”范畴1、病因病机先天不足，肾精亏虚七情内伤，肝阳上亢或肝肾阴虚饮食不节，痰湿中阻劳倦久病，气血亏虚或瘀血阻络病位在肝肾，与脾胃关系密切，属本虚标实之证2、辨证论治：标本兼治，重在滋补肝肾，能改善自觉症状可作为辅助治疗1）肝阳上亢证治法：平肝潜阳，清热降火方药：天麻钩藤饮加减2）肝肾阴虚证治法：滋补肝肾方药：知柏地黄丸加减3）痰浊中阻证治法：化痰降逆方药：半夏白术天麻汤加减4）肾精亏虚证治法：补肾填精方药：大补元煎加减5）气血亏虚证治法：益气养血方药：归脾汤加减6）瘀血阻络证治法：活血化瘀，通窍止痛方药：通窍活血汤加减1．嗜铬细胞瘤的诊断和鉴别诊断及治疗？2．嗜铬细胞瘤引起的高血压与原发性高血压的鉴别诊断？复习思考题