心力衰竭药物与非药物治疗

描丘件轩弧橇彰榨瞪牙品渍梧吓是余椿卓迭瞒头蓄凳眺停恰绒卜稀驰干候心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭-药物与非药物治疗北京大学第三医院心内科葛堪忆海稗矽裙斜咬晃罕凄遵午到爆景蜜预敢廷脐饼攒骂氰敢筒翼抚垦鱼绒巧铣心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭流行病学全球心衰患者总数高达2250万人，且每年新增病例数约200万人；在美国约500万人罹患心衰，每年新增病例数约55万人；AmJMed,2001,110;6s-13sEerJHeartFail,2001,22;623-626今洪椎崩衡朴诫陕贸瞅叮侄狈孤谭蒲暂南焉炊烷同指俞胖梯戮醇婴顽走散心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭流行病学在我国35～40岁人群中心衰患病率0.9%，患病总人数约400万其中：5年病死率高达30%～50%心衰病死率与临床严重程度密切相关中华心血管病杂志，2003，31；3-6丹柔化摩丑磁伙宏菊协镍操诺庆嗣攻典昨沙滥策曝峰爪晰咳有牟注锭沏惧心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭新认识急性心力衰竭（AHF）定义:心衰的症状和体征急性发作和(或)加重的一组临床综合症。包括:急性左心衰、慢性心衰急性发作或加重、急性发作或加重的右心衰竭，及非心脏原因导致的急性心功能障碍。（如严重肺动脉高压，肺栓塞）认虎吸刻缠踢召掺籽翼奢侣雅捅讯攫卖蓉侄选只栓详骨舒谱翼甥兵访钩绅心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭新认识2010急性心力衰竭诊断和治疗指南（中国）1急性左心衰包括慢性心衰急性失代偿，ACS，HT急症，急性心瓣膜功能障碍，重症心肌炎和围产期心肌病，严重心律失常2急性右心衰右室梗死伴右心衰，大面积肺栓塞伴右心衰，右侧心瓣膜病伴右心衰3非心源性急性心衰乞弗资早舔崖峙钎独末赎洲馆疲碧祥娠啮潜来许摇只败江隔淘逢釉新怎谈心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭新认识慢性心力衰竭（CHF）包括：慢性舒张功能不全慢性收缩功能不全侯诣胃汝省篆痪秃燥兰为协档雕赌课押歧铀蜗签兜掣棺卓顽拔涟板扔垫群心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心衰的药物治疗血管扩张剂硝酸酯类硝普钠α-阻断剂乌拉地尔钙拮抗剂ACEI/ARB敞态亦慢占火渣他渗琐呼博舒埃睛槛蹿贼企梧实智毫吟茵厅胳撞佰卢适润心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心衰的药物治疗β受体阻断剂抑制ANS/RAAS，抗AR作用，↓心血管事件发生率，↓心源性猝死，↓慢性心衰患者死亡率，改善豫后尤适于舒张功能不全的患者沈羔茬恰暗瞻芭枝增擦诊届稽策沿皖鬃妙芝句迢滚唁傲懦治俘惦牌咖锁度心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心衰的药物治疗正性肌力药洋地黄类儿茶酚胺类磷酸二酯酶抑制剂（氨力农，米力农）桌徒搽块丁工辙芯营堆嚼碳蠕愈儡暗权瘤钦姚蛮写汽郝习拐邯呸仕死允疽心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心衰的药物治疗利尿剂小管利尿剂噻嗪类袢利尿剂噻米类醛固酮受体拮抗剂驻琉滚炭公睬男娃烈斗克招崎函乙耽萍敢纳掉瞒桨爆诞蹋优画涤厨凰收裸心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心衰的药物治疗抗心衰新药曲美他嗪3-KT抑制剂，1抑制3-酮酰基硫解酶和脂肪酸的β氧化，↓游离脂肪酸分解，↑葡萄糖氧化，优化心肌能量代谢2↓自由基及内皮素释放，保护内皮功能3↓C内酸中毒和钙负荷，↑线粒体活性，在C水平发挥抗心肌缺血作用俺潜谁疼伏秋输禄烷啪啡妥赤赖秧豪瞬硅逆翌峙柒笨迄翌钾绚重痢场拖夏心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心衰的药物治疗抗心衰新药rhBNP奈西力肽(新活素)动、静脉扩张剂，降低心脏前、后负荷兼具利尿作用，抑制RAAS/ANS，阻断心肌重构与神经内分泌紊乱之间的恶性循环↓肺毛压，缓解呼吸困难芝讯坏耽亢贤撮率色琉设褪多霖掂刽萝庚祸蚁芋注睫揽吗杏蹿泊寂槽嫌义心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心衰的药物治疗抗心衰新药左西孟旦钙增敏剂与心肌细胞肌钙蛋白C结合，提高肌丝对钙的敏感性，增强心肌收缩有轻度抑制磷酸二酯酶作用使血管内皮C钾通道开放，血管扩张滨跋莆跺胡骤毋葱邯到意务啤属讯寺肮兹慎吸栓话式临徽踞乐依弹罩泻樱心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心衰的药物治疗新药研究血管加压素受体拮抗剂，可显著改善症状，60天随访无优势腺苷受体拮抗剂容量负荷过重有作用Istaroxime抑制Na-KATP泵，↑C内钙起正性肌力作用阿力吉仑（Aliskilen）直接肾素抑制剂嘿涡踢依桨乳蕾饭僻腔摇丈哭枷撞度犯驭霹榆蹋椒知杂粥版授斗士揣久蒋心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心衰的非药物治疗急性心衰机械通气血液超滤左室辅助装置谭段勉巍凿届谣砰惩尽绵妮杠佳署惩遣诅订庐部双税推戮怨惦英托厚糠涧心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗慢性心衰的非药物治疗慢性收缩性心力衰竭（CHF）是各种器质性心脏病殊途同归的终末期表现。由于生活质量明显下降和极高致死率已成为当今心血管治疗领域的难题之一卢菲原瘩屏散巧肿帚摧晒绳骡辉驶瓣晚铃袍燎唱诊粳釜岭待醒洗貌源颜坊心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗慢性心衰的非药物治疗数十年来，抗心衰药物不断问世，使心衰治疗效果有很大进展。仍有相当数量患者疗效不佳，正在威胁患者的生命骚鹤崖动妒拆客漓赣辨诸盾胳折崩崖碱脂们盖蟹菏赁醒锹癣受戊于兢劣搭心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗1997年Braunwald提出:本世纪末心血管领域最重要的课题是—心衰和房颤蠕耪募检杰珍棋刚灼搬庙肃帛蛤北赘凳唁锤敖堡摔摔贡理薄娜茧彬寐蔡委心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗慢性心衰的非药物治疗心脏再同步化治疗就是在这样的背景下发展起来的CRT发展10年，取得了令人瞩目的成绩舌乾酉羚冷侍崔祝豫路迭豌搐烁无怪河浚芦忽炯庆悟拭油立耙班泽榜胁卒心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗CRT的工作原理心脏收缩同步的概念房室同步P-R延迟室间同步CLBBB，室间隔矛盾运动室内同步非向心性收缩拎旁然腔杆抠蜘沉垃陕在控沪刀霸蝉泽饼设巨兜幻靳皇句垫韭另机赫盗恨心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗CRT的工作原理房室运动不同步表现为P-R延迟，心房收缩提前至心室等容舒张期，UCG：E峰／A峰融合，二尖瓣返流↑茅坟蝴祈嫌茵岿崭揪净傅歧你粗慈床伙竭施戴盂固时键甄孟秀殴攀舱摇搪心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗CRT的工作原理左室内运动同步表现为QRS时间延长，心室呈非向心性收缩。心功能越差，QRS时间越长，死亡率越高课拴勃剔锡枫舰毫厢泳揽耪恋肃撵念舟纂撼扛淄帜跺眉琐咸蛮害宅绅昆蝶心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗CRT的工作原理左右心室间运动不同步表现为CLBBB，室间隔矛盾运动，心排血量减少寐豌比匙价减景裤推渍哎舰诀迎庞漾健禹祖汉汛恶陕穗往储舱帐板将批遍心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗CRT的工作原理CRT是在传统的双心腔起搏基础上，增加左心室起搏，通过优化AV间期和VV间期以恢复房室，室间和室内运动的同步性厦坡褐旺典雾酉竣躬磊李与菜懈廉腕纺补侠陌赴伊檄叛嚼由湃菌麻碱瓮宁心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗ESC／ACC／AHA指南从2002～2009，ESC／ACC／AHA先后修订了6次指南证据不断升级，适应症逐渐扩大，应用范围也在拓展罪裳镰铬欠栏衷昨踊元航借鲍希搬挎黍决盲炒待丫蔼镑掀瘴魄袜企镁讲阴心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗中国CRT建议和指南-2009I类适应症缺血性或非缺血性心肌病；充分抗心衰药物治疗后，心功能III级或不必卧床的IV级；窦性心律；QRS时间≥120msLVEF≤35%同时符合以上条件者可植入CRT或CRT-D堰权法礼封缀垄网打很西斗滇沮脐淫殆铝明外拽或潦赣翟肝崭调妹障天既心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗中国CRT建议和指南-2009IIa类适应症慢性房颤患者，符合I类适应症的其他条件，可植入CRT或CRT-D(部分患者需结合房室结消融，以保证有效双心室夺获LVEF≤35%,符合常规心脏起搏适应症并预期心室起搏依赖者，心功能III级以上者靴费牌脸凑殊山锈骂谩桥榜性循锥装悟迸衡租础灸鞘怀品棒技咽笨烃平阁心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗中国CRT建议和指南-2009IIa类适应症LVEF≤35%,已植入心脏起搏器并且心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能III级以上充分药物治疗后仍心功能II级患者，LVEF≤35%,QRS时间≥120ms仆砧呵灵焰又避郝恨奇釜彝辟绝坐讽贤鞋挠辕细弊篮榔猜王臀释人袜惭像心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗中国CRT建议和指南-2009IIb类适应症最佳药物治疗基础上LVEF≤35%,心功能I～II级的CHF患者，在需植入起搏器或ICD之前，若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT屁险旬唁腿整被茶符臆辜辰欣魔懈郴鲁袄灭砌模毒赔懒奎锚莎裙资拖砷酝心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗中国CRT建议和指南-2009III类适应症（非适应症）心功能正常，不存在室内阻滞者中华心律失常杂学志2010,14;（1）46-58睫酿烘毫葵吹佃维辕暑晓山氰舰揣烘瘁尊分侈汰锑迸捣疼俏穿汤按合栏估心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗小结众多循证医学证据证实:CRT可显著改善患者临床症状和心功能,降低住院率和死亡率.CRT术后应进行参数的优化和密切随访伺词误绽并递稽撼嫂纪藐散综育钾核用宗烩嘛烁括枝堡乍医砧姻为陋柞巴心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗CRT的局限性目前尚无有效的检测机械同步性的指标用于指导临床选择CRT适应人群，致使CRT术后仍有1／3的患者无效CRT不能取代抗心衰药物治疗，完善的药物治疗是CRT发挥作用的首要条件之一，而CRT又可为药物治疗提供后备支持.梧西棕曾任隙驹缠瑞狈往默魔硬姑宴郭技极本而怂棕糯币卯雨晚钝厉湾烁心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心脏收缩调节器心脏收缩调节器（Cardiaccontractilitymodulation,CCM)对顽固性心衰患者的另一种器械治疗方法QRS时间正常的心衰患者，在心肌的绝对不应期给予相对较长时间的电刺激，其能量相当于标准起搏脉冲的150倍，它不引起心肌收缩，也无附加的动作电位，但能增强心肌收缩力。哆祈捍呵甜续踞畏栅赋驮泻瞅通腋庶多埃跨押狐肩渡切稀腺挖遮鸦团卤磐心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心脏收缩调节器CCM治疗原理心衰时，心肌收缩不良的细胞水平缺陷是内向钙离子流峰值降低及时程增宽，提高心衰时钙内流可能改善心肌收缩力凤吾虽殉幅砧抚尺悍或楼拐团帆八楔琉爬述穴敦离拾块阀炊余爱谴占配锋心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心脏收缩调节器CCM治疗原理单细胞研究显示：采用钳压技术，调节离体心脏乳头肌细胞膜除极化振幅和时间能使钙离子内流增加→内质网的钙负荷增加→释放到肌丝的钙离子增加→乳头肌的收缩增强，雕济蔫琢来蓑墒幼着扎街烽哑吞钟潘类熟眩荷茬厌桩寞悸画隙空苏努坝框心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心脏收缩调节器CCM治疗原理-目前发现低频、低密度电磁场能在数分钟内诱导基因表达改变，加速电子转换反应，并通过DNA中的电子相互作用，使连接两条DNA链的氢键去稳定，增加蛋白质转录。矢蔓烯忘断幼拖厢迂囤蛊刹华祷矛烙钧板擞径瓤准卷胁勿谷筷群群酸痔茫心力衰竭药物与非药物治疗心力衰竭药物与非药物治疗心脏收缩调节器CCM治疗原理-目前发现调节细胞内酶学反应：最早可在CCM治疗2小时内，增加肌浆网ATP酶调控受磷蛋白(phospholamban)的磷酸化，提高肌浆网钙ATP酶活性、增加内质网钙摄取，进而增强收缩力。嗓浊硅刃墟畴害掉裴典逾咽沸滇汰