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基本技能训练四模拟问病训练药理教研室问诊一、问诊的重要性•问诊是医生通过与患者或有关人员交谈，了解患者疾病的发生、发展、治疗经过、既往健康及家族健康情况等信息的过程，也就是采集病史。•一些疾病或疾病的早期，机体处于功能或病理生理变化的阶段，缺乏器质性或形态学方面的改变（体征），而患者常可感受到某些特殊的不适（症状）。•此时体格检查、实验室检查，甚至特殊检查都可能无阳性发现，问诊得到的资料，却能作为诊断的依据。•英国学者汉普顿等的调查显示：•一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断，如心绞痛、消化性溃疡、胆道蛔虫症、癫痫、慢性支气管炎、肺结核等。•需要体格检查帮助诊断的只占8.75%，需要进一步实验室检查帮助诊断的也只占8.75%。问诊的重要性---Harey的“五指”理论拇指--问诊食指--体查中指--就诊疾病密切的辅助检查无名指--排除就诊疾病的辅助检查小指--常规实验检查问诊的内容（调查提纲）1一般项目2主诉3现病史4既往史5系统回顾6个人史7婚姻史8月经与生育史9家族史问诊的内容---一般项目（15项）•姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻•通讯地址、电话号码、工作单位、职业•入院日期、记录日期、病史叙述者（与患者关系）及可靠程度•提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病问诊的内容---主诉患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征+持续时间主诉记述要求•简明扼要（1－2句，20字之内）•有明确的意向性：可指向何系统的疾病。•如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天•能反映疾病的起病特点：是急起、缓起•如：持续时间为1h——急性•持续时间为20年——慢性主诉记述要求•按时间顺序。如：反复发作上腹痛2年，柏油样便2天.•尽可能用病人自己描述的症状，避免用诊断用语。•不能用病名代替症状，要用医学术语，不能照搬患者的言词。如：不用“患糖尿病1年”，而用“多饮、多尿、多食、消瘦1年”确切的主诉常可作为某系统疾病的诊断向导，如：“阵发性上腹绞痛5小时，呕吐蛔虫1条”；“劳累后心慌、气短半年，下肢浮肿1周”；“吞咽困难进行性加重1月余”；“上腹部隐痛反复发作10余年，解黑大便2天”；“突发畏寒、发热、咳嗽3天”。问诊的内容---现病史（7项）1.起病情况与患病的时间2.主要症状的特点3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随症状6.诊治经过7.病程中的一般情况即疾病的全过程，是病史的主体现病史---1起病情况与患病的时间•1.起病情况(疾病的发生)：日期、时间、缓急–急骤：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔–缓慢：肺结核，肾炎，肿瘤患病的时间：首发症状——就诊/入院–急症、危症：精确到小时、分–慢性病：以年、月、周计，越具体越好现病史---2病因和诱因•病因：发病的明显原因外伤、中毒、感染•诱因：气候，环境，情绪•对患者提出的病因/诱因医生要科学地分析,根据不同疾病判断2.病因及诱因现病史---3主要症状的特点•部位：心前区痛—心绞痛、上腹痛—胃/十二指肠/胰腺疾患•性质：灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）•持续时间和程度：阵发（心绞痛/肠痉挛）、持续（肝炎/脓肿）轻度（胃炎），剧烈（肠穿孔、胆结石）•有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）•缓解或加剧的因素：胃溃疡病：寒冷/刺激食物加重，进食缓解3.症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素现病史---4病情的发展演变4病情的发展演变–主要症状的变化心绞痛-急性心梗下肢浮肿-全身浮肿，腹水–新症状的出现•慢性肝炎——肝硬化•慢支——肺气肿——肺心病•肺结核——气胸•糖尿病——视力下降、下肢麻木•风心——偏瘫5、伴随症状：主要症状以外的症状①用以鉴别诊断：如腰痛：伴尿频、尿急——尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐——尿路结石②判断有无并发症：慢性上腹痛——黑便——溃疡出血发热、咳嗽——胸痛——肺炎累及胸膜现病史---5伴随症状现病史内容•如：恶心、呕吐•腹痛、腹泻——急性胃肠炎•头痛、头晕——血压升高——高血压脑病•腹胀、腹痛、肛门排气停止——肠梗阻•肢体活动不灵，昏迷——脑血管疾病•乏力、厌食、口中氨味——尿毒症•发热、腹痛——急腹症•育龄女性停经——早孕反应•还包括有鉴别意义的阴性症状及体征，即按一般规律应在某病出现的症状而未出现现病史6诊治经过:病名、药名、剂量、疗程…–诊断措施及结果–用药情况仅供参考，不可照搬7病程中的一般情况精神、体力、饮食、睡眠、二便①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。问诊的内容---既往史•病人既往的健康状况过去曾患过的疾病，按先后顺序书写。有无各种传染病史及接触史。有无外伤史、手术史、输血史。有无过敏史：药物、食物、其他。儿童需问明预防接种史。注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史②过去患的疾病为本次不同：归既往史③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。既往史•呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难•循环系统心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿•消化系统腹痛、腹泻、食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血、黄疸•泌尿系统尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量及尿色改变、尿失禁、尿潴留问诊的内容---系统回顾•造血系统皮肤粘膜苍白及黄染、出血，淋巴结、肝脾肿大，头晕、眼花、耳鸣•内分泌、代谢系统怕热、多汗、乏力、食欲改变、畏寒、嗜睡、烦渴、多尿、体重改变、皮肤及毛发改变•神经、精神系统头痛、失眠、意识障碍、晕厥、感觉及运动障碍•肌肉、骨骼系统肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪、关节肿胀、运动障碍、骨折系统回顾问诊的内容---个人史1.社会经历：出生地，居住地，居留时间，是否去过疫源地2.职业和工作条件3.习惯与嗜好吸烟：--年，--支/日，戒烟--年饮酒：--年，--ml/日4.冶游史问诊的内容婚姻史结婚年龄，配偶健康状况月经史和生育史初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间或绝经年龄问诊的内容家族史：（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。问诊问诊的内容：主要包括１、一般项目２、主诉：３、现病史４、既往史５、系统回顾６、个人史７、月经婚育史８、家族史起病情况主要症状特点病因诱因病情发展演变伴随症状诊治经过一般情况重点问诊的方法与技巧详细询问细节•青霉素过敏：怎么过敏？皮试？皮肤、过敏性休克？•化疗药物：药名、剂量、用药疗程、最近一次是何时？有何不良反应？•肺结核：何时？何地？怎么发现的？治疗过吗？如何治疗的？用的几种药？什么药？疗程？有何不良反应？复查结果如何？•高血压：几年？最高血压？多数时间血压？用药了吗？是什么药？疗效如何？四、问诊的注意事项：1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。3、避免用医学术语，端坐呼吸，隐血、心绞痛、里急后重。四、问诊的注意事项：4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、避免暗示性提问和逼问。避免暗示性提问和逼问•问诊时，不应提出有暗示医生主观答案的问题，以免患者为满足医生而随声附和。•暗示性提问（诱问、套问）是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，如“你的腹痛放射到右肩吗？”；“你的大便是黑色吗？”；“您下午发热？”等。您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？特殊情况问诊•焦虑抑郁鼓励，语言、非语言的线索特殊情况问诊•多话唠叨提问限定在主要问题上，如与诊断不相关，可巧妙打断有无思维奔逸？告诉时间限制特殊情况问诊•愤怒敌意坦然、理解、不卑不亢耐心询问、找到愤怒原因选择合适语言绝不能针尖对麦芒！！特殊情况问诊•文化程度低、语言障碍通俗易懂，减慢语速用当地的语言，找翻译尤其注意语言障碍者，应试用反问、开放式提问特殊情况问诊•危重、晚期患者高度浓缩病史。不应催促。先初步处理，赢得时间再次问。•晚期因治疗无望：拒绝、孤独、懊丧等真诚的关心特殊情况问诊•老人视力、听力、反应缓慢、思维障碍简单清楚、通俗易懂；减慢进度；重复询问观察是否听懂？向家人陪护询问•儿童家长代述（间接）5岁以上可部分讲述以腹痛为例：•腹痛多长时间？•是什么性质的腹痛？•腹痛位于哪个部位？•是阵发性还是持续性腹痛？•腹痛时还有没有其他地方不舒服？以咳嗽为例：咳嗽多长时间？有无咳痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？举例-支气管哮喘病人问诊1.起病年龄2.发病特点：诱因、发作时间（夜间、凌晨）、持续时间、缓解方式、有无季节性3.伴随症状：4.治疗情况：何时开始治疗，用什么药物，给药方式、用药是否规律5.治疗效果：症状控制是否理想，调整用药情况6.过敏史：过敏性鼻炎、湿疹等病史7.既往是否进行肺功能检查8.是否有家族遗传史举例-高血压病人问诊1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的2.血压水平：当时的血压水平3.有无伴随症状：4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律，5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况举例-高血压病人问诊6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟；7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。8.还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。问诊时的医生•小嘴巴-适宜提问•大眼睛-仔细观察•大耳朵-认真倾听