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新生儿诊疗常规早产儿管理一、早产儿诊断胎龄37周的新生儿;体重1500克为极低出生体重儿(VLBWI);体重1000克为超低出生体重儿(ELBWI);依据体重与胎龄的关系可诊断为;小于胎龄儿,适于胎龄儿和大于胎龄儿.二、早产儿常见的临床问题1、保温依据出生体重或生后的日龄选择合适的温箱温度,使体温维持在36.5℃左右(见表1).表1不同出生体重早产儿适中温度出生体重35℃34℃33℃32℃＜1.0kg初生到10天10天以后3周以后5周以后1.5kg——初生到10天10天以后4周以后2.0kg——初生到2天2天以后3周以后＞2.5kg————初生2天内2日以后2、呼吸管理⑴氧疗:PaO250mmHg或血氧饱和度(85%)给予氧疗,维持血氧饱和度在90%~95%.对有呼吸衰竭者的治疗,见我国制订的机械通气常规治疗.呼吸暂停的处理⑵呼吸暂停的处理去除病因,分析血气,血糖;紧急处理:①保持气道通畅;②刺激呼吸;③药物治疗:氨茶碱氨茶碱:负荷量4~6mg/kg,静滴,12氨茶碱小时后给维持量2mg/kg,2-3次/天,维持血药浓度在5-15μg/ml.应用中注意血糖,尿量及心率等监测;④频发的呼吸暂停可应用CPAP或机械通气治疗.3、早产儿喂养问题⑴生后第一天30Kcal/kg,以后每天增加10Kcal/kg,至100-120Kcal/kg/d.⑵若有下列情况不应经肠道喂养:①消化道畸形明确诊断前;②活动性消化道出血;③肠麻痹(缺血缺氧或动力性等);④休克,严重的酸中毒或缺氧时⑶喂养的途径可经口,鼻胃或口胃管喂养(表2).出生体重(克)开始量(ml)间隔时间(h)备注7500.5-1.01-2病情不稳定时应延长或禁食751-10000.5-1.01-21001-12502.021251-15003.031551-17505.03一般可经口奶瓶喂养1751-20007.03200010.04⑷每日奶量增加一般为15-20ml/kg.若有感染,酸中毒,循环功能不良等应调整奶量.⑸肠道外营养:一般可从生后24小时开始,氨基酸及脂肪的浓度从0.5-1.0g/kg/d开始,逐渐增加.脂肪选择中长链为宜,应注意输注的速度,0.08-0.12g/kg/h.⑹功能合理时,每日体重可增加10~20g.4、保持血糖稳定保持血糖稳定,应于2.2mmol/L~7.0mmol/L;5、保持液体平衡每天体重变化±5%为宜.维持血压,体温,血气正常,控制输液或快速输注高渗液体;6、纠正低蛋白血症;7、黄疸的治疗;8、输血指征:⑴Hb80-90g/L(HCT25%),有缺氧表现(安静呼吸,心率增快,体重增加缓慢,可输血(RBC),10-15ml/kg;⑵若有感染,或有肺部疾病时,输血指征可放宽,一般Hb125g/L(HCT35%).9、PDA的治疗⑴限制液体入量60-80ml/kg,监测体重,尿量,电解质变化;⑵口服消炎痛消炎痛,0.2mg/kg首剂;0.1mg/kg,2,3消炎痛剂间隔12-24小时.⑶布洛芬:首剂10mg/kg,2,3剂每次5mg/kg,间隔24小时.10、对有高危因素的早产儿:⑴MRI检查评价脑发育与损伤;⑵听力及ROP监测;⑶每周均应监测血气,血糖,血常规及CRP;⑷出院后定期随访新生儿窒息一、概述新生儿窒息是围生期高危因素所导致的急性呼吸循环障碍,本质是组织的缺氧与灌注不良.二、诊断要点⑴有影响母体与胎儿气血交换的各种原因;⑵胎儿心率增快160次/分,或100次/分,持续一分钟以上;或胎心监护表现为晚期减速.羊水混胎便;⑶Apgar评分0-3分为重度窒息,4-7分为轻度窒息;⑷器官功能障碍.注:神经系统发育畸形,有神经肌肉疾病,以及早产儿等,Apgar评分常不能反映窒息的程度.重要的辅助检查：血气,血糖及电解质分析,心肝肾功能的评价,血常规.窒息的复苏要点：⑴正确复苏;⑵胸部按压的指征与方法见附图2,3;⑶气管插管的指征:①羊水胎粪污染,HR100/min,无自主呼吸;②气囊—面罩通气后,HR100/min,发绀不缓解;⑷复苏时药物的选择与应用方法:①肾上腺素:指征,胸外按压和辅助通气后,心率60次/min:(注意:充分的通气建立之前不要用肾上腺素).剂量:1/10,000,0.1-0.3ml/kg/次,据情况3-5分钟可重复,可经气管插管滴入或静脉注射;②扩容指征:给氧后仍苍白,脉搏微弱,低血压/低灌注,对复苏反应不佳.可应用生理盐水,10ml/kg;或白蛋白1g/kg;或血浆10ml/kg.应在充分建立有效的通气基础上,5%碳酸氢钠3ml-5ml/kg,③碳酸氢钠,稀释后静脉注射;或根据血气计算:5%碳酸氢钠ml=-BE×体重×0.5.④纳络酮,对于分娩前4小时内母亲应用过各种麻醉药物所引起的新生儿呼吸抑制,在有效的通气基础上应用.剂量,0.1mg/kg,气管滴入,或静脉注射,或皮下或肌肉注射.复苏后新生儿应密切监护,监测生命体征,生理生化指标,必要时转入NICU进一步治疗.表3气管插管的选择气管插管型号体重(kg)孕周深度(CM)2.5cm1.026-2873.0cm1.0-2.028-3483.5cm2.0-3.034-3893.5-4.5cm3.0389-10新生儿缺氧缺血性脑病一、概述新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列神经系统异常的表现，是新生儿窒息后的一种严重并发症，严重病例的存活者可产生神经系统后遗症，围生期窒息是HIE最主要的原因，缺氧是脑损害发生的基础。二、诊断要点1、临床表现临床表现是诊断HIE的主要依据,同时具备以下4条者可确诊,第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例.⑴有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史,以及严重的胎儿宫内窘表现(胎心100次/min,持续5分钟以上;和/或羊水Ⅲ度污染),或在妢娩过程有明显窒息史;⑵出生时有重度窒息,指Apgar评分1分钟≤3分,并延续至5分钟时仍5分,和/或出生时脐动脉血气pH≤7.00;⑶出生后不久出现神经系统症状,并持续至24小时以上,如有意识改变(过度兴奋,嗜睡,昏迷),肌张力改变(增高或减弱),原始反射异常(吸吮,拥抱反射减弱或消失),惊厥,脑干征(呼吸节律改变,瞳孔改变,对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高;⑷排除电解质紊乱,非窒息所致的颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染,遗传代谢性疾病和先天疾病所引起的脑损伤.2、辅助检查:⑴窒息程度的评价:血气,血糖,乳酸及电解质分析;心,肝,肾及凝血功能检查;⑵头部影像学检查:①CT对早期出血较敏感;②B超对脑室内出血及部分脑室周围白质软化检出率较高;③MRI:一般MRI可明确损伤类型及提供脑发育的情况,MRS(磁共振波谱分析)可评价脑代谢,DWI(扩散成像)可早期诊断细胞毒性水肿对脑梗塞诊断有较大帮助,MRA(磁共振血管成像)可用于诊断脑血管畸形.MRI对神经系统疾病的鉴别必不可少.三、治疗要点1、维持血气,血糖,电解质,血压及血液的稀释度正常;2、限制控制入液,60ml/kg/d,有急性颅高压表现可应用:呋噻米(furosemide)1-2mg/kg,甘露醇(0.25-0.5g/kg);3、止惊:首选苯巴比妥钠,负荷量20mg/kg,最大可增至30-40mg/kg;缓慢静脉注射,可先静脉注射10mg/kg,1小时后再重复1次.12-24小时后可给维持量,4-5mg/kg/d,分两次注射.无效可用米达唑伦0.15mg/kg,安定0.1-0.3mg/kg,缓慢静推!4、对有循环功能不良,扩容,应用血管活性药物多巴胺2g/kgmin～15g/kgmin,或多巴酚丁胺2.5-10g/kgmin;心肌损伤时可应用果糖或肌酸改善心肌代谢;5、适当应用改善脑代谢及神经细胞营养保护药物;6、出院后定期随访.新生儿感染性肺炎一、概述新生儿感染性肺炎可发生在产前,分娩过程中和产后,故又分别称之为宫内感染性肺炎,产时感染性肺炎和生后感染性肺炎.二、诊断要点1、宫内感染和产时感染多在生后3天内发病,多为Gram(-)杆菌感染;一周后院外感染多为Gram(+).病毒感染,2周内发病多考虑为先天感染.2、常有拒乳,反应差,体温不升或发热等一般感染症状和咳嗽,喘憋,呛奶,吐沫等呼吸道症状,重者可合并呼吸衰竭或心功不全.3、体征①呼吸增快(60次/min),不同程度的鼻扇,三凹征及发绀;②早期双肺呼吸音粗糙,可闻及干鸣音,随病程进展可听到中小湿啰音.早产儿因呼吸浅表,其体征常不明显.4、X线表现肺纹理增强及肺气肿,双肺点片状阴影,大片状阴影或间质性肺炎的改变.5、其他血常规,痰培养,病原学检查(如血清病毒抗体,肺炎支原体及沙眼衣原体等抗体测定),疑似败血症者应做血培养.三、鉴别诊断1、新生儿湿肺.2、新生儿呼吸窘迫综合症.3、羊水吸入性肺炎.四、治疗要点1、呼吸道管理体位引流,翻身拍背,及时吸净口鼻腔内分泌物,对痰液粘稠者,可给予雾化吸入,以保持呼吸道的通畅.2、氧疗伴有低氧血症者应给予氧疗,以维持PaO2(早产儿50~70mmHg,足月儿60~80mmHg)TcSO(早产儿85%~93%,及2足月儿90%~95%)在正常范围内.呼吸衰竭者行机械通气治疗.3、病因治疗细菌性肺炎可参照败血症而选择抗生素.支原体及衣原体肺炎应首选红霉素.巨细胞病毒肺炎可用更昔洛伟治疗.4、对症支持疗法保持热量,营养供给,酌情输注新鲜血,血浆或免疫球蛋白等,以纠正贫血及提高机体的免疫功能.新生儿湿肺一、概述新生儿湿肺亦称暂时性呼吸增快,系由于肺液吸收延迟而使其暂时积留于肺间质,叶间胸膜和肺泡等处,为自限性疾病.二、诊断要点1、多见于足月儿,过期产儿,剖宫产儿,窒息及产妇有妊娠高血压的新生儿.2、生后数小时内出现呼吸急促,但吃奶好,哭声响亮及反应佳,重者也伴有发绀和呼气性呻吟,甚至发生呼吸暂停.3、体征①呼吸频率增快(60次/分);可有不同程度的鼻扇,三凹征,重者可有发绀;②两肺呼吸音减弱,有时可闻及细湿啰音.4、X线表现肺野内可见斑片状,面纱样或云雾状密度增高影,有时可见叶间胸膜积液,也可伴有肺气肿改变.三、鉴别诊断1、新生儿呼吸窘迫综合症.2、B组链球菌肺炎.3、羊水吸入性肺炎.四、治疗要点1、轻者无需特殊处理,注意保温,动态观察血气变化.2、氧疗3、少数重者有机械通气指征者,应尽早呼吸机治疗.新生儿败血症一、概述新生儿败血症是指病原体侵入血液循环,并在其中生长繁殖及产生毒素,从而引发全身感染,最终出现全身中毒症状,部分可合并化脓性脑膜炎.二、诊断要点1、发病特点生后7天内发病者,常与产前或产时感染有关,以大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌感染为主.出生7天后发病者,多以葡萄球菌及条件致病感染为主.2、临床表现早期症状,体征均不典型.多表现为反应差,嗜睡,发热或体温不升,体重不增等.若出现以下表现应高度怀疑本病:①黄疸程度重,持续长或退而复现,有时可是败血症的唯一表现;②不同程度的肝脾肿大;③出血倾向;④休克;⑤其他:硬肿,腹胀,中毒性肠麻痹等,呼吸暂停.合并肺炎,脑膜炎及坏死性小肠结肠炎等.3、辅助检查①外周血象:白细胞总数增加(20×109/L)或减少(5×109/L),杆状核细胞增多,可见中毒颗粒或空泡,血小板减少(100×109/L)②血培养:应在应用抗生素前作,并同时作L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率;③脑脊液检查也有助于诊断,应作为常规检查;④病原菌抗原检测;⑤C-反应蛋白(CRP),PCT;⑥其他:血沉,α1-抗胰蛋白酶等.三、治疗要点1、抗生素治疗①应用原则:尽早用药;②静脉,联合用药:病原菌未明确前可联合使用青霉素及氨基糖甙类,但后者可能产生耳毒性,应慎重使用.病原菌明确后可根据药敏试验而选择;③疗程足:血培养阴性,经抗生素治疗后病情好转应继续治疗5~7天,血培养阳性者,至少需10~14天,有并发症者应治疗3周以上;2、并发症的处理纠正休克,清除感染灶及减轻脑水肿等.3、免疫支持疗法静脉输注免疫球蛋白,成分输血;新生儿高胆红素血症一、概述新生儿黄疸是