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关于XXX发电公司“10.25”全厂停电事故的情况通报2005年10月25日13时52分，XXX发电公司发生一起因外委的XX电建项目部设备维护人员在消除缺陷时，误将交流电接入机组保护直流系统，造成运行中的三台机、500kV两台联络变压器全部跳闸、全厂停电的重大设备事故。现通报如下：一、事故前的运行方式全厂总有功1639MW，#1机有功：544MW；#2机小修中；#3机停备；#4机有功：545MW；#5机有功：550MW；托源一线、托源二线、托源三线运行；500kV双母线运行、500kV#1联变、#2联变运行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式运行。10月25日13时52分55秒开始#1、#4、#5机组相继跳闸，跳闸前运行机组和500kV系统无任何操作。事故时各开关动作情况：5011分位，5012分位，5013在合位，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033开关全部合位，5041、5042、5043开关全部分位，5051、5052、5053开关全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有单相和两相重合现象。二、事故经过1、#1机组在13时52分发“500KVⅠBUSBRKOPEN”、“GENBRKOPEN”软报警，机组甩负荷，转速上升;13时53分发电机跳闸、汽机跳闸、炉MFT。发变组A屏87G动作，发电机差动、过激磁报警，厂用电切换成功。2、#4机组13时53分，汽机跳闸、发电机跳闸、锅炉MFT动作。发跳闸油压低、定冷水流量低、失全部燃料.检查主变跳闸,起备变失电,快切装置闭锁未动作,6KV厂用电失电,各低压变压器高低压侧开关均未跳开,手动拉开.3、#5机组13时53分，负荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW协调跳。给煤机跳闸失去燃料MFT动作。维持有功45MW，13时56分汽包水位高，汽轮发电机跳闸，厂用电失去，保安电源联启。事故发生后，运行人员立即将#1锅炉点火维持厂用汽源；联系华北网调恢复#1联变，向#4、#5机组供厂用电。三、原因分析事故发生后，公司有关领导和专业人员立即赶赴现场，迅速与连夜赶到的XX集团公司、华北电网公司、华北电科院的有关领导和专家组成了以公司总经理为组长、由华北电网公司、XX集团公司、华北电科院、XX公司有关人员参加的事故调查组，组织相关专业及托电公司人员进行事故排查、机组恢复等工作。调查组分为技术组、稳定组和安全组，各小组密切配合，同时开展工作。稳定组指挥全厂精心操作，安全停下机组，及时处理附机缺陷，保证机组较快具备启动条件。经过事故调查技术组初步确定，事故原因和现场设备试验，确认主设备没有问题、机组可以运行后，经请示网调许可，#4机组于26日16时43分并网，#5机组于28日15时09分并网，#1机组于28日15时15分并网，至此事故跳闸机组全部恢复正常，该次事故没有造成任何主设备损坏。技术组专家通过对机组跳闸的各开关动作状态及相关情况进行综合分析，初步推断为直流系统混入交流电所致。为此，安排在网控5052开关和5032开关进行验证试验。试验结果与事故状态的开关动作情况相一致。确定了交流串入直流系统是造成此次事故的直接（技术）原因（试验结果见附件）。安全组对有可能引发此次事故的重点部位和重点区域认真分析、反复检查。从200余份工作票中抽出重点工作票40份。对现场作业人员进行了全面的登记普查，并对200余人进行了笔录工作。除此之外，还认真查看了全厂工业电视系统的录像资料，将怀疑点缩小到2号机组电子间、500KV升压站和NCS网控，电气系统缩小到上述区域能引起交直流误联的地方。对在上述区域和系统工作的人员进行了反复排查。在排查中，化学运行人员韦某反映，在事故前XX电建维护项目部的冯某，曾在综合给排水泵房的给排水PC段母联开关柜处进行过检查工作，经对冯某进行询问、口述和笔录、并经本人确认，冯某确实在此进行检查和工作。经过技术分析和现场模拟试验确认该次事故是由于此处交流电源进入直流回路造成三台机组跳闸。全厂化学系统综合给排水泵房的PC控制直流电源是由网控分两个支路分别供电，该泵房0.4kVPC设备使用直流电源的有3台高压消防泵、两段的进线开关以及母联开关。10月25日13点40分左右XX项目部一名工作人员（冯某）在运行人员的陪同下检查给排水泵房0.4kVPC段母联开关的指示灯不亮的缺陷，该母联开关背面端子排上面有3个电源端子排（带熔断器RT14-20），其排列顺序为直流正、交流电源（A）、直流负，由于指示灯不亮冯某怀疑是电源有问题并且不知道中间端子是交流，于是用万用表（直流电压档）测量三个端子中间的没有电（实际上此线为交流电，此方式测量不出电压），其它两个端子有电，冯某便简单认为缺陷与第二端子无电有关，便用外部短路线（此线在该处线把内悬浮，两端均未接地）将一端插接到第三端子上（直流负极），另一端插到第二端子上（交流A），以给第二端子供电，并问运行人员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮（实际上这时已经把交流电源同入网控的直流负极，造成上述各开关动作，#1、#4机组同时跳闸，#5机组随后跳闸），冯某松开点接的第二端子时，由于线的弹性，该线头碰到第一端子（直流正极），造成直流短路引起弧光将端子排烧黑，冯某将端子排烧黑地方简单处理一下，准备继续检查，此时，化学运行人员听到有放电声音，并走近看到有弧光迹象，便立即要求冯某停止工作，如果进行处理必须办理工作票，此时化学运行人员接到有机组跳闸的信息，便会同维护人员共同回到化学控制室。以上事故经过和分析结果已经过专家组确认，现象、时间和结果等与故障现象吻合，当事人对工作过程完全认同并做笔录，至此“10.25”事故原因基本明了，详细事故调查经过以及试验方法、结论、暴露问题和具体防范措施待正式报告一并上报。事故原因基本明确后，XX公司已及时同XX维护项目部领导取得联系，讨论事故处理善后事宜。四、事故暴露的主要问题：1、作业人员在查看缺陷时，无票作业，凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故的直接原因。2、直流系统设计不够完善。此接线端子的直流电源由500kV#1网控的直流电源供给，网控直流接引到外围设备（多台机组、网控保护直流与外围附属设备共用一套直流系统），交直流端子交叉布置并紧挨在一起，存在事故隐患，使得直流系统的本质安全性差，抵御直流故障风险的能力薄弱。3、作业人员在电气二次回路作业时，不拿端子布线图，对要处理的系统和回路不掌握，没有对作业的危险点进行分析，更没有相应的预控措施。4、对外围工作的管理特别是工作票管理不严格，现场作业的安全监督不力，作业行为缺乏规范等问题是引发事故的间接原因。五、应吸取的教训和采取的措施此次事故充分暴露了我公司在外包工程管理、现场作业的安全监督及危险点分析预控工作中存在较大漏洞。公司要求，系统各单位要立刻行动，认真汲取事故教训，举一反三，做好以下工作，坚决杜绝类似事故重复发生。1、立即在各生产、基建和前期项目单位，开展一次直流系统安全大检查活动，从设计、安装、运行、维护、检修等各个环节，逐项检查、认真分析、找出设计不合理的地方，安装不规范的地方、标志不全面的地方、图纸不正确的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教训，立即整改，不留死角。2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离，交流在上，直流在下，且有明显提示标志，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人员、运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。3、加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整，厂、车间、班组要按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手一册。4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格照图工作，没有图纸严禁工作，违者要给予处分。5、重申在热工和电气二次回路上工作，必须开工作票，做好危险点分析预防措施，在现场监护下工作。要制定测量、查线、倒换端子等二次系统工作的作业程序，逐项监护，防止出错。6、加强检修电源的使用和管理。制定保护室、电子间、控制盘、保护柜等处接用临时工作电源的制度，严格管理，任何施工用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。7、检查各级直流保险实际数值的正确性，真正做到逐级依次向下，防止越级熔断，扩大事故。8、公司要继续将每一机组掉闸的所有细节分析清楚，找出设备存在的问题，认真加以改进，防止重复发生问题。9、各单位要针对XX这起事故，加强对直流系统的管理，落实直流系统的负责人及责任制。对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问题要安排整改。10、针对此次事故，进一步完善保厂用电措施。新建项目公司要加强对设备外委单位的管理，要明确二次设备和系统的职责划分，按照系统的重要性和整体性界定管理和维护职责，不允许外单位维护电厂的电气二次、热控及保护直流系统。