11-女性高血压的特点及治疗

|1女性高血压的特点及治疗中国医大四院王勇（2015中国妊娠期高血压病诊治指南，2015年高血压合理用药专家共识）|2主要内容基本特点女性高血压治疗B特殊类型女性高血压CA|3•高血压对女性与男性一样，都是一种最重要的心血管危险因素，都可以导致心脑血管事件。女性的血压受年龄、月经周期、生育及疾病过程和特殊药物等多方面影响，比男性高血压更复杂。|4基本特点1.空间变化规律：女性的诊室血压显著高于男性。究其原因可能与女性的心理调适能力较差，交感神经易激活有关。女性高血压还存在地域差异。我国女性高血压发病率和患病率的地区差异表现为北高南低，且自东北向西南递减，城市高于农村。原因可能与生活习惯、环境及遗传因素有关。|52.时间变化规律（波动性大）：女性因其月经周期的存在，其血压呈月周期变化规律。在月经周期不同阶段，雌激素水平是不断变化的。雌激素能抑制儿茶酚胺的分泌并能通过降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性来减少女性心血管疾病的发生。在月周期中，女性滤泡期的舒张压要显著高于黄体期。正因如此，女性血压波动程度远高于男性，并呈时相性变化。|6•3.女性高血压变化与年龄相关我国＜55岁女性的高血压患病率低于男性，但≥55岁者患病率高于男性。女性患者中高血压1级、2级者所占比例低于男性，但理想血压及高血压3级的比例较高。|7•我国女性高血压的治疗率（27.7%）和控制率（6.5%，18～44岁者更低，仅为3.8%）显着低于发达国家。|8女性高血压治疗1.生活方式的调整•美国AHA最新指南建议每天适当强度的锻炼持续30min以上。并推荐饮食要富含水果、蔬菜和谷类及高纤维食物。每周至少消费鱼油含量丰富的鱼类2次。每天饱和脂肪酸的摄入量应＜10％，如果可能的话最好＜7％。胆固醇的摄入量＜300mg/d，盐摄入量＜5.0g/d。|92.药物治疗的选择•总的来说，女性和男性对降压药物的反应并没有太大的差别。但是由于性别和体内激素水平的差异，有的药物并不能用于妊娠期妇女，还有某些降压药物在女性中出现副反应的概率大。因此，在选择时一定要选用合适的降压药物。|10利尿剂•1.噻嗪类利尿剂对绝大多数患者仍是主要治疗用药，除非有禁忌症或更强的选用其他降压药的指征；•2.对于高危女性患者（如合并冠心病、慢性肾病或者有1种或更多心血管危险因素）利尿剂可以和ARB/ACEI联合，以便更好地控制血压；•3.对于绝经后的妇女噻嗪类利尿剂可以减少骨质流失和臀部骨折发生的风险；|11β受体阻滞剂1.美国心脏协会指南对于女性心血管疾病的预防建议指出，β受体阻滞剂可以和ARB/ACEI联合，更好的控制血压；2.高血压合并稳定型心绞痛、ACS和心力衰竭的患者，β受体阻滞剂推荐为一线用药；|12•CCB：可单独使用，或联合ARB/ACEI使用；•ACEI：在合并充血性心衰、缺血性心脏病、慢性肾脏疾病和糖尿病肾病时使用；打算怀孕和正在妊娠的女性禁用；女性干咳不良反应率是男性的3倍。•ARB：可减少蛋白尿，对高血压合并糖尿病和非糖尿病肾脏疾病患者适用；对于妊娠和哺乳期女性禁用。|13特殊类型的女性高血压1.避孕药物（OC）相关性高血压口服避孕药物有5%的妇女进展为轻度高血压，老一代避孕药物还可能与脑卒中、心肌梗死、静脉血栓增加相关。女性高血压患者服用避孕药可以减弱降压药的降压疗效，而使血压变得不容易控制，产生持续的血压增高。|14高血压Oc促进肝脏合成血管紧张素原刺激肾上腺皮质激素释放，水钠潴留增加胰岛素抵抗增强肾素-血管紧张素系统的活性刺激交感活性避孕药物相关性高血压发生机制|15避孕药相关高血压治疗•1.大多数妇女在停服避孕药1-3月后，血压完全恢复正常；•2.使用避孕药应该评估心血管病的风险，老的避孕药可以增加心血管病和栓塞风险；35岁以上女性应该谨慎使用口服避孕药。•3.如果已经停药6月，血压仍高则应该考虑是否原发性、肾性、内分泌性高血压或其他，并采取类似原发性高血压的治疗措施。|162.经前期紧张综合征性高血压•是指妇女反复在黄体期周期性出现影响生活和工作的精神、躯体、行为方面改变的综合征，主要表现在经前1-10d，出现不同程度的乏力、烦躁、抑郁、腹胀，在经前2-3d出现体重增加及水肿，并伴轻度高血压，此期雌激素与孕激素水平均高。|17•主要指25-40岁中青年女性，原因可能与体内水钠潴留，RAAS激活以及神经末梢儿茶酚胺蓄积有关。•针对此期高血压特点，建议周期性使用小剂量利尿剂（经前1~2d以及经期和经后1-2d加利尿剂），也可配合一定剂量的镇静剂进行血压的调整。|183.妊娠高血压•定义：妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；•妊娠合并慢性高血压：既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。|19•妊娠期高血压的治疗•1.评估妊娠期血压增高对母亲和胎儿的影响，妊娠头3月内血压≥160/100mmHg以上建议终止妊娠，该妊娠可致流产，此期间降压药也影响胎儿的正常发育。•2.非药物治疗后，血压≥160/110mmHg应该用降压药物。•3.妊娠全程不能使用ACEI、ARB及肾素抑制剂，在妊娠初期3月内尽可能不服降压药物，5-7月内可以选用拉贝洛尔，7-10月可加用钙拮抗剂和小剂量甲基多巴。|20目标血压：•孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg为宜，舒张压应控制在80～105mmHg；•孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。•降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注。|21表1：妊娠合并高血压药物治疗|22•哺乳期高血压的治疗•I级高血压母亲若希望母乳喂养，可在密切关注血压情况下短期授乳，终止喂养后重新评估是否需降压药物治疗。•如需降压药物治疗，应禁用ACEI/ARB，可服用小剂量CCB以及β受体阻滞剂。利尿剂可以减少母乳的分泌量。|234.更年期相关性高血压•更年期女性的内分泌紊乱：卵巢功能衰退，内源性雌激素水平下降，是引起女性更年期高血压的主要因素。•临床特点：阵发性潮热、出汗、性情急躁、睡眠不好、血压不稳定。•机制：主要与卵巢分泌激素的能力逐渐减退，雌激素水平下降、孕激素水平增高导致高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖耐量降低以及更年期女性精神、神经失调有关。|24•更年期高血压治疗•1.β受体阻滞剂和盐酸维拉帕米缓释片可改善交感神经兴奋性对高血压的影响；•2.ACEI或ARB可改善低雌激素诱发的肾素血管紧张素醛固酮系统激活。•3.ACEI或ARB联合钙拮抗剂的治疗可能作为绝经期后高血压的主流治疗。•4.关于激素替代治疗：（1）多数情况下，激素替代治疗不能降低绝经后高血压水平；（2）部分研究显示，激素替代治疗增加心血管病、血栓和癌症风险；（3）目前不推荐激素替代治疗绝经妇女预防心血管疾病和高血压患者的辅助降压。|25小结•1.了解女性高血压的特点；•2.掌握几种特殊类型女性高血压。•3.我们应关注女性高血压，采用合理的治疗方案，提高女性高血压患者的降压达标率，减少心脑血管事件。