青海省脑卒中质量控制考核标准

基本要求学科要求有明确定位，可收治脑卒中患者，配备专业医护人员C基本情况BA学科建设有卒中诊疗小组人员合理组成的规定，对各级职称人员组成有硬性要求，有考评和监督 C检查项目评价内容和评价要点档次3.熟悉并掌握脑卒中规范化诊断和治疗技术；4.有长期规划和年度计划，与医院总体规划和发展方向一致；有年度计划、具体实施方案,实施目标管理；1.设立有大内科，可收治脑卒中患者；2.有神经内科专业医护人员；2.医护岗位职责明确，支持措施有力，定期考核；3.省级/市级重点学科符合“C”，并：1.设立神经内科或脑卒中诊疗小组2.国家级重点学科符合“B”，并：1.设立卒中单元，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统2.小组其他成员应具有大专及以上学历1.脑卒中诊疗小组负责人由主治医师职称及以上人员担任1.脑卒中诊疗小组负责人由副主任医师职称及以上人员担任人员构成各项指标符合要求：各项指标符合要求：符合“C”，并：青海省脑卒中质量控制考核标准BA学科业务开展情况B开展脑卒中诊疗基本设备：头颅CT及MRI1脑卒中诊疗小组负责人由主任医师担任2.小组其他成员应具有本科及以上学历1、有医院质量考核标准2、科室有门诊年度医疗质量工作计划C2.小组其他成员中应有硕士及以上学历者各项指标符合要求：2、医疗质量工作计划落实到位3、设专职人员负责医疗质量管理，有考核记录符合“C”，并：1、医疗质量管理小组定期召开会议各项指标符合要求：1、由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务符合“B”，并：对科室落实的成效有评价与再改进的具体措施A1、科室有规范化治疗指南2、医生对治疗指南的知晓率100％并掌握B2.科室有患者到院后接诊流程，明确患者到院后实施头颅CT等检查的时间符合“C”，并：C各项指标符合要求：1、有头颅CT设备符合“B”，并：1、质控科室对规范化治疗有动态监管记录A在原有头颅CT的基础上同时有MRI，符合“B”，并：B2、能够不间断24小时开机符合“C”，并：C1、质控科室对放射科有动态的监管2、对各科室落实的成效，有评价与持续改进记录A人员构成年卒中门诊人数统计：年门诊人数，卒中患者出院人数至少需达到年门诊及住院病人总数20%关键技术开展情况：出血性卒中及缺血性卒中的规范化治疗模式符合“B”，并：重要病种开展情况：脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血C教育培训情况B各项指标符合要求：1、科室有四种疾病诊疗工作制度和规范，有操作流程1.如能在常规治疗的基础上开展静脉溶栓治疗2、医务人员熟悉诊疗制度与流程3、医生对四种疾病规范化治疗指南的知晓率100%1、在DSA的基础上开展狭窄血管的介入治疗2、动脉瘤栓塞及颈动脉内膜剥脱术2、在上述基础上开展DSA检查及动脉内溶栓治疗符合“B”，并：B符合“C”，并：2．科室每年有1名以上护理人员参加省级或省级以上脑卒中相关培训或学习3．科室每年均派出医务人员参加脑卒中相关会议4．科室定期组织医务人员学习脑卒中相关知识≥2次/年5．参加脑卒中规范化培训≥1次/年3、持续改进有成效各项指标符合要求：1．科室每年有1名以上医师参加省级或省级以上脑卒中相关培训或学习AC符合C并：2．科室组织医务人员学习脑卒中相关知识≥6次/年3．开展脑卒中规范化培训≥1次/年符合B并：科室组织相关人员定期参加培训及继续医学教育1．科室每年有1名以上医务人员参加地区性脑卒中相关学习、培训、会议A科研情况C有一定的科研论文、三新、课题等B各项指标符合要求：1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、危重病人抢救制度4、会诊制度5、病历书写规范与管理制度6、医师交接班制度7、知情同意制度8、转诊制度C9、分级护理制度1、抗菌素药物临床应用制度2、疑难、危重、死亡病例讨论制度B各项指标符合要求：1．参与或开展脑卒中相关新技术、新项目、新疗法符合C并：1．开展脑卒中相关新技术、新项目、新疗法，开展院、市级脑卒中相关培训2．参与脑卒中相关科研3．发表或会议交流脑卒中相关论文≥1篇/年1．开展省级、国家级脑卒中相关科研2．国内核心期刊发表脑卒中相关论文≥1篇/年A2．在省级以上刊物发表脑卒中相关论文≥1篇/年符合B并：制度建设有相应的医疗管理制度和脑卒中相关专业科室组织相关人员定期参加培训及继续医学教育符合C并：科室每年有1名以上医务人员参加国内外脑卒中相关学习、培训、会议3、不良事件报告制度符合B并：1、卒中患者管理制度（上报、登记、随访）2、住院时间超过30天的患者管理与评价制度A1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本科室临床路径实施方案。2.有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。3.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。4.有临床路径开展与实施的规划和相关制度，并组织落实。5.相关人员知晓本岗位临床路径工作流程。6.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。7.有指定的部门负责上述工作。C符合“C”，并1.开展临床路径的科室和病种符合相关要求。2.有专门部门对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。(20分）3、医疗质量管理与持续改进制度各项指标符合要求：开展临床路径管理（根据本院本科室实际情况，制定并实施临床路径）。有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目；3.医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。B符合“B”，并：1.开展临床路径病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.实行病种规范管理，有完整的管理资料。A3.有信息化支持临床路径管理。4.持续改进有成效。各项指标符合要求：1.支援基层医院工作纳入目标责任制管理。2.有专门人员负责基层医院支援协调工作。C3.针对受援医院的需求，选择重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。符合“C”，并：1.职能部门加强对口支援工作监督管理。B2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。符合“B”，并：通过对口帮扶，受援基层医院科室能力建设取得显著成效。A各项指标符合要求：1.有对本地区人群开展脑卒中健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院、科室自发组织的社会公益活动。C3.有开展禁止吸烟宣教和督查，设有醒目统一的禁烟标志。开展临床路径管理（根据本院本科室实际情况，制定并实施临床路径）。有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目；将对口支援基层医疗机构（基层医院）工作纳入目标责任制与年度工作计划，有实施方案，专人负责；开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。B符合“B”，并：医院达到无烟医院标准。A各项指标符合要求：1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。3.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。4.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范。C5.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。6.根据病情，选择适宜的临床检查。1.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。B4. 出入院诊断符合率〉95%1.相关部门提供信息支持服务。2.进行追踪与成效评价，有持续改进。A符合“C”，并：出入院诊断符合率〉95%符合“C”，并：2.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。符合“B”，并：开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动2.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。C4.建立急性脑卒中的急诊服务流程。5.有疑难危重患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。符合“C”，并：1.急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。2.有完善的抢救预案及流程。3.对危重患者实行多学科联合会诊。4.危重抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。B6. 急危重抢救成功率〉95%。符合“B”，并：进行追踪与成效评价，有持续改进。A各项指标符合要求：1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。C3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。各项指标符合要求：1.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。5.有年度的培训计划并组织落实。2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。急危重抢救成功率〉95%根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。4．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。1.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。2.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。B1.甲级病历率≥90%，无丙级病历。2.进行追踪与成效评价，有持续改进。A各项指标符合要求：C3.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。4.平均住院日〈21天。3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。符合“C”，并：符合“B”，并：3.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。1.对科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。符合“C”，并：1.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。对科室出院患者平均住院日有明确的要求。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价B2.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。3.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。4.平均住院日〈15天。符合“B”，并：1.平均住院日〈12天。2.进行追踪与成效评价，有持续改进。A各项指标符合要求：1.建立病人满意度测评指标体系并开展评价活动。C符合“C”，并：1.对病人满意度评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施并得到落实。B2.病人满意度调查达到要求符合“B”，并：持续改进有成效，不断提高满意度。各项指标符合要求：2.有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。3.执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。C4.有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。 1.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。2.有指定的人员负责本项工作，职责明确。A根据患者的服务流程，设计与确定病人满意度测评指标体系，实施社会评价活动药占比控制达到要求对科室出院患者平均住院日有明确的要求。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价5.药占比〈50%。符合“C”，并：1.有超说明书用药管理的规定与程序。2.每年开展2项以上专项药物临床应用评价，B3.有抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4.药占比〈47%。符合“B”，并：1.药占比〈45%。A2.进行追踪与成效评价，有持续改进。C1、能够行头颅CT检查2、能够行血常规、血生化、凝血功能检查3、能行心电图检查1、能应用神经功能缺损量表评估病情程度，如NIHSS评分及Glassgow评分2、能及早对脑卒中患者进行血管功能检查，如颈动脉超声、TCD检查。