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昔阳职业中学学生心理健康状况排查表年级：班级：填表人：年月日序号心理或行为异常原因学生姓名主要异常心理和行为表现1谈论过自杀并考虑过自杀方法，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头2不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变3情绪突然明显异常者，如特别烦躁，高度焦虑、恐惧，易冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响5由于学习基础和能力差，从而导致学习压力过大而出现心理行为异常的学生,如学习很努力但仍然无法完成日常的学习任务的学生7生活、学习中遭遇突然打击而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故、受到意外刺激的学生等9个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生,如失恋者、单相思等10人际关系失调后出现心理或行为异常的学生,如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生11性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常的学生，如性格内向、不善交往且交不起学费的学生12因严重的网络游戏成瘾而影响其学习及社会功能的学生13有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生，如患有抑郁症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生16转班、休学、降级、或近期遭受处分者17其它情况班主任签字：年级组长签字：班级学生心理健康情况晴雨表（个别）年级：班级：填表人：年月日姓名性别联系电话排查出的主要问题目前状况已经采取的措施紧急联系人及电话辅导员签字：系书记签字：班级学生心理状态晴雨表（整体）系别：班级：填表人：年月日班级总体状况及重大事件描述普遍存在的问题及其原因描述需要特别关注的人员及原因（包括主要问题及原因、开展了哪些帮助措施等详细信息）本班开展了哪些心理健康教育方面的活动辅导员签字：年月日说明：1、各班心理委员须如实填写以上各项内容，并注意做好保密工作。2、上述表格一式两份，一份交至本系心理辅导员，另一份汇总交于每月末前上交至各系兼职心理辅导员免责声明：本文仅代表作者个人观点，著作权归作者所有。其原创性以及文中陈述文字和内容(包括图片、视频、附件等)未经本站证实，对本文以及其中全部或者部分内容、文字的真实性、完整性、及时性本站不作任何保证或承诺，请用户仅作参考，并请自行核实相关内容。转载作品务请注明出处，机构云平台、个人云空间的建设权、管理权、所有权均归实名机构和实名师生所有，与世界大学城无关。