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心理危机学生排查及干预反馈表年月日姓名性别父亲联系方式班级班主任母亲联系方式主要问题及表现:家庭基本状况:心理老师咨询后意见:心理老师签字：年月日班主任初步干预措施及效果:班主任签字：年月日德育处安全办意见:受理人签字：年月日备注:“主要问题及表现”一栏可以参照以下几点进行归纳。1、近期或过去有自伤、自杀或攻击行为等过激行为；2、家庭遭遇重大变故（经济损失、亲人伤亡、父母离异等）；3、遭受暴力对待（家庭暴力、校园欺凌等）；4、经常迟到、早退、旷课（上课期间不知去向）；5、突发应急事件（同学冲突、师生冲突、失恋等）；6、连续一周以上的情绪低落、明显减少或拒绝与他人交往；7、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；8、其他心理问题（不仅限于以上几点）。万丰小学心理咨询室制表图3不自杀契约书姓名性别﹕男女年龄﹕年级年班出生日期电话住家:手机:住址：不自杀契约书我__________________________与心理/社工老师约定，自月日至月日期间，我在任何情况下都不做出伤害或危害自己生命的行为。然而，如果我出现情绪低落，不断有自杀念头、有冲动或行为会伤害自己时，我会立即打电话给心理/社工老师、家人、朋友或师长寻求协助，让他们帮助我度过那困扰的时刻。若联络不上其它人时，我也会打电话到________________（求助热线）寻求协助。我的支援网络遇到紧急情况，可以帮助我的心理/社工老师、家人或师友的联络方法如下：若我想自我伤害，我会联络1.关系电话_________2.关系电话3.关系电话必要时，我可以紧急联络心理/社工老师是：1.关系电话_________2.关系电话立约人：_____()联络电话：_____心理/社工老师：()联络电话：立约时间：年月日时分