髂静脉支架的选择和支架定位

髂静脉支架的选择和支架定位介入治疗科曹文东SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL髂静脉狭窄，包括Cockett综合症、PTS、肿瘤压迫等疾病。其中最主要的是Cockett综合症。髂静脉卡压综合征：髂动脉卡压髂静脉。髂静脉狭窄山西医学科学院山西大医院介入治疗科山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL不对称性肿胀色素沉着静脉溃疡临床症状山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL干预指征干预目的：•缓解、改善下肢水肿、疼痛、静脉跛行、溃疡等症状，改善生活质量。•预防下肢DVT治疗指征•临床表现:C3以上，下肢肿痛、严重静脉曲张、色素沉着、溃疡-------必备的条件•影像学表现：髂静脉狭窄50%侧枝血管大量开放山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治疗方法传统手术：病变段切除+原位血管移植术01介入手术：髂静脉球囊扩张+支架植入术02山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治疗方法2014《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗的中国专家共识》2014《CIRSEStandardsofPracticeGuidelinesonIliocavalStenting》非血栓性髂压的治疗建议山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治疗方法《深静脉血栓形成的诊断与治疗指南（第2版）》《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》血栓性髂压的治疗建议山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治疗方式选择中：•无论是非血栓性还是合并急性DVT的髂压，介入手术作为治疗首选，介入术中，不建议单纯球囊扩张。•动脉椎体钳夹的解剖位置，单纯球囊扩张并不能改变其特殊的解剖位置•球囊扩张粘连带撕裂后的腔内悬浮，引发急性血栓•对于髂股静脉狭窄、闭塞单纯球囊扩张后，局部势必会再狭窄，故主张球扩后必需置入支架---卢瑟夫《血管外科学》第7版治疗方法山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架选择髂静脉解剖特性对支架的要求动脉和椎体的持续夹压良好的支撑力紧贴骨盆行走，生理弯曲良好的柔顺性开口程喇叭口，支架容易前跳支架无短缩，喇叭口设计位置较深，前方有肠道气体干扰良好的显影性避免过多突入下腔影响对侧血流定位精准，无短缩山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架选择激光雕刻型支架•优势：具有良好的定位性能和柔顺性能•劣势：抗断裂能力不佳•适合压迫点和开口的定位•以巴德E-Luminexx为代表编织型支架•优势：具有良好的柔顺性能和抗断裂性能•劣势：定位不准、短缩、支撑力弱•适合跨关节区•以波科的Wallstent为代表山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式单边支架植入:下腔开口的定位0.5-1cm2-3cm山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式单边支架植入：过多突入下腔影响血流2-3cm•2015年李晓强教授报道，单边支架进入IVC占7-10%，导致对侧髂静脉血栓发生率为15%•国外报道，单边支架突入下腔过多对侧血栓发生率为9%*2015中国静脉外科论坛•JVascSurg:VenousandLymDis2014;2:253-9单边支架突入下腔过多可能存在其他的问题1.单边支架伸入并悬浮于下腔静脉内，受对侧血流长期冲刷，不稳固。2.单边支架贴壁不良，增加支架内血栓形成。（对吻支架，扩张相对充分，支架变形程度较少，贴壁程度更好，支架内血栓的发生减少）。3.单边支架是否可能导致肠瘘？山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式专家共识和指南建议单边支架植入：控制突入下腔长度•对于累及髂-下腔压迫，支架过病变突入下腔的长度问题，专家一致认为应根据支架的特性，保证支架对病变覆盖的情况下，控制突入下腔的长度，尽可能做到越少越好。•2014CIRSEGuideline建议使用定位性能更佳的激光雕刻支架突入下腔~1cm，避免遮挡对侧的血流*2015中国静脉外科论坛•AndreasH,et.alCIRSEStandardsofPracticeGuidelineonIliocavalStenting.CardiovascInterventRadiol(2014)37:889–8971cm山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL术前造影，可见左髂总静脉开口明显压迫，充盈缺损影响特征，伴随大量侧枝开放Atlas12*40mm球囊扩张球囊扩张后，弹性回缩明显E-Luminexx14*60mm支架植入后突入下腔0.5cm本中心经验：常规采用激光雕刻型支架，严格控制突入下腔0.5-1cm支架定位方式一些特殊的压迫：髂总静脉开口处的狭窄；双侧髂静脉均受到卡压；下腔静脉受到卡压；左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大。山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL病例女性，58岁，左下肢DVT介入溶栓后发现左下肢髂静脉卡压闭塞，球扩后，由于病变位于分叉处，置入12-10E-luminexx一枚，过病变突入下腔0.5CM，并12-4球囊后扩，依然可见对对侧的遮盖山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITALSidebyside人字形X-Cross对吻支架植入对吻支架定位方式山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL对吻支架植入组合倒Y形-入开窗对吻支架定位方式山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL对吻支架植入•静脉压力低、流速慢•避免对侧支架遮盖形成乱流，降低血栓风险对吻支架定位方式Kissing指征：髂总静脉开口处的狭窄；双侧髂静脉均受到卡压；下腔静脉受到卡压；左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大。山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL对吻支架定位方式对吻支架选择不改变血流方向，很少产生“涡流”及“乱流”。对吻方式中，我们推荐：Sidebyside。Sidebyside人字形国外报道背靠背的“人”字形Kissing的通畅率最高，在介入干预率最低(PeterMDJVascSurg2010;51:1457-66)山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL对吻支架定位方式如何保证“人”字形Kissing：1.双侧股静脉穿刺，预置加硬导丝；2.选择激光雕刻开环支架，避免支架相互滑动3.支架平齐，不能交叉；4.支架伸入下腔静脉内小于3cm；5.同时释放。山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL对吻支架定位方式山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL女，59岁，Cockett综合症患者。症状：左下肢肿胀伴色素沉着。造影：左腰升静脉扩张。治疗:球扩后，两侧分别植入巴德12-80支架各一枚（“对吻释放”）。病例一男，57岁，Cockett综合征患者。症状：左下肢色素沉着并溃疡形成。造影：左髂静脉闭塞，骶前静脉丛、腰升静脉扩张。治疗：球扩后，双侧均植入巴德12-100支架一枚（“对吻释放”）72天后溃疡愈合，色素变浅。病例二山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL女，42岁，Cockett综合症患者。症状：左下肢浅静脉重度曲张。造影：左腰升静脉、骶前静脉丛扩张。治疗:球扩后，左侧植入巴德12-100支架，右侧植入巴德14-80一枚（“对吻释放”）。病例三山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL女性，47岁，左下肢DVT入院，介入溶栓48小时后满意，左髂总静脉起始部卡压病例4山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL置入14-10、12-10E-LUMINEXX对吻病例4山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL0度、45度、90度造影，造影剂无滞留，双侧流速一致，看不同角度支架形态病例4山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL下腔静脉、双髂静脉、双股静脉PTS，下肢症状重，溃疡不愈病例5山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL以股静脉粗大侧枝为流入道，开通双髂及下腔静脉病例5山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL对吻植入e.luminexx支架，血流恢复通畅术后患者症状明显改善，溃疡愈合病例5山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL2012-05至2016-03，我中心121例髂静脉狭窄（包括Cockett、PTS、肿瘤压迫等），髂静脉支架植入145枚。其中“对吻支架”植入24人，共48枚。髂静脉支架植入姓名性别年龄住院号诊断手术名称支架型号位置手术时间杨完菊女5582261.左髂静脉受压综合症2.双下肢CVIc3左下肢静脉顺行造影+左髂静脉球囊扩张腔内成形、支架植入14*60左髂静脉2012/5/25周安龙男69174171.右髂静脉受压综合征2.双下肢CVIc43.肝囊肿右下肢静脉顺行造影+右髂外静脉球囊扩张腔内成形、支架植入14*60右髂静脉2012/9/25刘宣珍男47217331.左髂静脉受压综合症2.双下肢CVIc43.双侧精索静脉曲张双下肢静脉造影+左髂静脉球囊扩张腔内成形、支架植入