社区获得性肺炎教学查房

关爱品质精湛社区获得性肺炎教学查房二十病区赵顺金关爱品质精湛教学查房计划书医院：兰溪人民医院科室：呼吸科级别：二级甲等项目名称：社区获得性肺炎教学查房教学对象：一、二、三年级的规培住院医师依托病例：典型的社区获得性肺炎患者准备材料：患者病史资料、辅助检查结果、听诊器、社区获得性肺炎相关课件等关键提问：1.社区获得性肺炎的概念。2.如何区分感染和非感染。3.如何判断病情严重程度。4.常见的致病菌及不同人群特征。5.经验性抗菌药物的选择。6.如何评价治疗效果。教学要点：1.社区获得性肺炎的诊断标准。2.社区获得性肺炎六步诊疗法。3.肺部影像学的判读。实施手段：以实际病例为依托，将患者的病史、体格检查、诊治过程制作成幻灯片，引导学员在实际的诊治过程中参与思考和讨论，实现掌握社区获得性肺炎的诊治。关爱品质精湛对各年级段学员要求•一年级学员：以临床基本功为主，需掌握病史资料、体格检查、病历书写、基本理论知识、基本临床技能操作。•二年级学员：以临床技能为主，需掌握读片、CT、血气分析、肺功能报告、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。•三年级学员：以临床决策为主，需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检查（见习）、经皮肺穿刺（见习）、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用。关爱品质精湛设置的主要问题1.社区获得性肺炎的概念？诊断标准有那几条？2.如何从临床表现上、影像学上、实验室检查上初步区分感染和非感染。3.肺部查体：正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？4.CRUB-65评分如何评？重症肺炎的诊断标准有那几条？5.CAP的常见致病菌、HAP的常见致病菌，特殊人群的特征？6.抗菌药物的分类、典型的代表药物、针对的菌群？7.选择抗菌药物时应考虑患者的哪些情况对病原体的影响？8.抗菌药物的PK/PD？9.什么是磨玻璃影、什么是实变、什么是团块？10.病原学的检查有哪些方法，应该注意什么？11.炎性指标有哪些？意义如何？12.如何评价治疗效果，当治疗效果不佳时怎么办？关爱品质精湛第一阶段一、采集病史二、体格检查关爱品质精湛检查病人注意事项一注意保护患者隐私请离闲杂人员，只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。二注意医风医貌衣着整洁，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语。三注意院内感染戴口罩，手卫生操作（两前三后）关爱品质精湛病史介绍•患者xxx，男，XX岁，工人。因“发热伴咳嗽咳痰1周。”于2018-01-24入院。•现病史：患者于1周前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黄色浓痰，不易咳出，伴发热畏寒，最高体温39℃，夜间居多，无寒战盗汗，发热时头痛、乏力，热退缓解，无喷射性呕吐，无胸闷气闭，无胸痛及放射痛，无铁锈色痰，无咯血及痰中带血，无心悸，无咽痛声嘶，无肌肉酸痛，无四肢关节疼痛，无腰痛眼眶痛，无禽类接触史，在社区自购“感冒药、头孢类”治疗3天，症状未见好转，今来我院门诊就诊，门诊行胸片提示“右下肺炎”，为进一步诊治，拟“肺炎”收住院。•患者病来神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体力有所下降，近期体重无明显变化。关爱品质精湛病史介绍•既往史：既往体健，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史和接触史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防接种史不详。•个人史：出生于浙江省金华市兰溪市，长期居住生活在原地，无疫区居住史，从事机修工，有吸烟史10余年，1包/日，无饮酒嗜好，无其他特殊嗜好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游史。•婚育史：患者21岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，育有1子1女，子女健康状况良好。•家族史：父母健在，有1弟1妹均体健，否认两系三代内遗传性疾病史。关爱品质精湛病史介绍•查体：T38.2℃，P102次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神软，颜面潮红，呼吸尚平，唇无绀，口唇有疱疹，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR102次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（-）。•辅助检查：2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常规：WBC12.2*10^9/L，N92.0%。关爱品质精湛初步诊断？关爱品质精湛初步诊断：社区获得性肺炎非重症社区获得性肺炎的定义？关爱品质精湛社区获得性肺炎的定义•社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia简称CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。关爱品质精湛CAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现•胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断标准①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血②发热③肺实变体征和(或)闻及湿啰音④外周血白细胞（WBC）10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移•符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病，包括入院48h内发病中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.关爱品质精湛社区获得性肺炎诊疗6步法关爱品质精湛患者诊断非感染患者感染患者经验性选择抗菌药物治疗动态评估CAP经验性抗感染效果病原学检查CAP诊治流程评估CAP病情严重程度选择治疗场所治疗后随访，健康宣教推测CAP可能的病原体及耐药风险213456关爱品质精湛•判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别非感染性肺疾病肺水肿肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺不张肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病第一步：判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染关爱品质精湛从哪些方面去区分呢？关爱品质精湛区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现肺部感染非感染性肺疾病•多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重•个别患者病情进展迅速，易发生休克•部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现•白细胞总数升高程度较高•多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭•除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰•肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症关爱品质精湛区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查CRP•PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1•PCT1μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2•病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2μg/L1•CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3•CRP6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2PCTPCT：降钙素原CRP：C反应蛋白其他•血常规白细胞数升高•血沉加快•胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高关爱品质精湛实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影•影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据•重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186关爱品质精湛患者的CT片——部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？关爱品质精湛病人门诊治疗还是收住院呢？关爱品质精湛第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所•建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准•根据重症CAP主要临床特征建立的PIRO评分系统：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、临床应答(Response)、器官功能障碍(Organdysfunction)关爱品质精湛C-意识障碍U-尿素氮7mmol/lR-呼吸频率≥30/minB-血压(收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg)年龄≥65周岁评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗或住院治疗住院治疗CURB-65评分系统：注意：但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断确诊的CAP患者低危中危高危关爱品质精湛重症肺炎的诊断标准《2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》主要标准：1、需要有创机械通气2、感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1、呼吸频率≥30次/分2、氧合指数(PaO2/FiO2)≤2503、多肺叶浸润4、意识障碍/定向障碍5、血尿素氮≥7mol/L6、低血压，需要强力的液体复苏符合1项主要标准或者3项次要标准关爱品质精湛重症肺炎的评分标准（PIRO评分）关爱品质精湛下一步的诊疗计划是？目标病原体是什么？敏感的抗菌药物是什么？关爱品质精湛1是常见的病原体还是少见的病原体？革兰阴性菌在CAP中地位如何？2CAP常见病原体耐药情况？3第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险•CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题关爱品质精湛根据感染发生时间初步判断CAP的常见致病菌：•肺炎链球菌•支原体、衣原体•流感嗜血杆菌•嗜肺军团菌•肺炎克雷伯菌•金黄色葡萄球菌HAP的常见致病菌•铜绿假单胞菌•鲍氏不动杆菌•产ESBL的肠杆菌科•嗜麦芽窄食单胞菌•MRSA关爱品质精湛根据痰液性状的初步判断铁锈色痰——肺炎链球菌金黄色痰——金黄色葡萄球菌绿色浓痰——铜绿假单胞菌砖红色胶冻样痰——肺炎克雷伯菌橘黄色痰——军团菌白色拉丝痰——念珠菌脓臭痰——厌氧菌关爱品质精湛根据影像学特点的初步判断•金黄色葡萄球菌：多为支气管肺炎，呈均匀或斑片状多灶性实变阴影，其中有单个或多发的肺气囊肿，或肺段或肺叶的实变，可形成空洞，病情进展快，影像学病灶变化快。•肺炎克雷伯菌：表现多样性，特别趋于产生大叶实变，为非节段性分布的均匀实变影，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠，空气支气管征常见。好发于右肺上叶、双肺下叶。•肺炎链球菌：多为大叶性肺炎，空气支气管征，边界清楚，密度均匀，不形成空洞。•衣支原体：表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影及支气管壁增厚（网织状阴影伴小结节），扇形阴影，可游走，随病情进展可实变。•病毒性肺炎：两肺多发的磨玻璃样阴影，可伴有结节，进展迅速。关爱品质精湛金黄色葡萄菌肺炎入院时1周后关爱品质精湛肺炎克雷伯菌肺炎叶间隙下坠蜂窝状脓肿关爱品质精湛肺炎链球菌肺炎关爱品质精湛支原体肺炎网状影伴小结节、斑片影两肺多发磨玻璃影伴小结节关爱品质精湛病毒性肺炎两肺多发磨玻璃样阴影关爱品质精湛是否存在耐药性？关爱品质精湛推测病原体耐药性需要考虑的因素门诊轻症CAP患者住院CAP患者病情严重程度先期的抗感染治疗情况临床特点基础疾病免疫状态年龄123456关爱品质精湛需考虑多重耐药菌的情况•老龄（≥65岁）伴有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）•结构性肺病：慢阻肺、支扩、长期卧床、胸廓畸形等•免疫抑制状态：肿瘤化疗、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、静脉吸毒等•前期已使用抗菌药物治疗关爱品质精湛地域耐药特点：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对口服青霉素耐药率上升大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势莫西沙星耐药率较低，无明显变化耐药率(%)关爱品质精湛•肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%•未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株耐药率(%)地域耐药特点