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第6版流行病学电子版人民卫生出版社人民卫生出版社狂犬病2016年12月23日护师培训第6版流行病学电子版人民卫生出版社主要内容疾病概述1护理评估2护理诊断3护理措施4第6版流行病学电子版人民卫生出版社疾病概述1定义临床表现病原体流行病学预后第6版流行病学电子版人民卫生出版社•狂犬病（又称恐水症）是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。定义第6版流行病学电子版人民卫生出版社狂犬病的病死率为100%至今没有被证实有治愈的例子第6版流行病学电子版人民卫生出版社•临床主要表现为•特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等。临床表现第6版流行病学电子版人民卫生出版社病原学•狂犬病毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA病毒，形似子弹；•含有5种蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。–糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经性，产生中和抗体有保护作用；•核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。包膜（为薄膜）基质蛋白糖蛋白核糖核蛋白垂直切面第6版流行病学电子版人民卫生出版社•对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭；•对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；•不易被酚或来苏尔溶液杀灭；•对干燥、反复冻融有一定抵抗力。可耐受低温病原体第6版流行病学电子版人民卫生出版社[发病机理]①局部组织内小量繁殖期•病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约4～6日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状。第6版流行病学电子版人民卫生出版社2、侵入中枢神经系统期②从周围神经侵入中枢神经期。•病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。第6版流行病学电子版人民卫生出版社③向各器官扩散期•病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。•临床上出现•恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状：由于第IX、X、XII对神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。•唾液分泌和出汗增多：交感神经受刺激。•心血管系统功能紊乱或猝死：迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损。第6版流行病学电子版人民卫生出版社横纹肌细胞内繁殖咬伤部位神经末梢沿周围神经轴索向心性扩散中枢神经系统病毒周围神经离心性扩散侵入全身组织器官(眼、肾脏、唾液腺等)背根神经节大量繁殖1局部组织内繁殖期3向各器官扩散期2侵入中枢神经系统期每小时移动1-3毫米第6版流行病学电子版人民卫生出版社宿主与传染源几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感。自然界中主要的易感动物是犬科与猫科动物，以及翼手类和某些啮齿类动物。野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主，如：南美的吸血蝙蝠，欧洲与北美的食虫蝙蝠、食果蝙蝠、杂食蝙蝠和食鱼蝙蝠；野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸等。患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要传染源。人被各种动物咬伤而患狂犬病的比例如下：被犬咬伤者占88%，被猫咬伤者占4.7%，被狼咬伤者占4%，由于其他野生动物和家畜咬伤者占3.3%。第6版流行病学电子版人民卫生出版社狂犬病的主要传染源区域主要宿主亚洲狗，狼，猫，猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗•几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。•亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。•欧美发达国家野生动物是主要的传染源。第6版流行病学电子版人民卫生出版社传染源发展中国家：主要传染源是病犬，约占80～90%，其次为猫和狼发达国家：重要传染源是野生动物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等。患病动物于发病前数日即具有传染性。隐性感染的兽类亦有传染性。第6版流行病学电子版人民卫生出版社传播途径1、主要通过被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体。2、粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病。3、也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。护理病人，被其唾液污染手经伤口感染。4、宰杀、剥患畜皮感染；第6版流行病学电子版人民卫生出版社传播途径此外，亦有经呼吸道及消化道感染的报道。呼吸道感染：通过气溶胶吸入感染。通过消化道感染：吃病畜肉感染或动物间残。食感染，通过口腔粘摸感染。先天性感染：孕妇被咬伤2个月后发病，剖腹产，婴儿出现抽搐口吐白沫，被诊断为狂犬病，认为系垂直感染。狗、牛等实验动物也有此种实例。第6版流行病学电子版人民卫生出版社•■吃了狂犬病动物的肉感染狂犬病早在1837年，生物学家达尔文乘船到达秘鲁时，看到当地不少人得了狂犬病，经他仔细查问，得知这些人是吃了死于狂犬病的公牛而患病的，这位生物学家把这件事记到了《贝格尔舰航海日记》里，提醒人们注意。像这样的吃了狂犬病动物的肉而感染的狂犬病我国也有多例报道。1994年至1995年安徽省就先后报道过5例因食狗肉而发生的狂犬病，浙江省也有一例因进食野生白眉狸而患狂犬病的报道。第6版流行病学电子版人民卫生出版社■接触带病毒的狗感染狂犬病湖北有一位农村妇女因等钱花，忍痛将自家爱犬卖掉。临别前，她忍不住亲吻了一下狗的嘴巴，一个月后患狂犬病身亡。广东有一例刚出生3个月的婴儿患狂犬病而死，母亲在悲痛之余，回想起孩子在解大便后曾由自家的小狗舔擦屁股。还有一例因长期与自家的猫同床睡觉，小猫无恙，而人患狂犬病死亡。第6版流行病学电子版人民卫生出版社■处理动物的皮毛感染狂犬病河北农村有一只疯狗咬伤了猪，猪又咬伤了鸭子，一位农民舍不得丢掉鸭子，在处理鸭毛过程中感染了狂犬病。浙江一位工人在工厂院内捉到一只鼬獾，将鼬獾打死，其父亲因剥鼬獾皮而感染了狂犬病。第6版流行病学电子版人民卫生出版社■接触动物的血液和分泌物感染狂犬病江苏一位农民的狗被别的狗咬伤，出于爱怜，主人抚摸其伤口而感染狂犬病死亡。广西有个青年因用手摸了打疯狗的棍子，5个月后患狂犬病而死。黑龙江省有一人因不慎用手触摸了打狗的扁担，19天后狂犬病发作。广西一位妇女，因她的孩子被狗咬伤腿部，撕破裤子，她在缝补破裤子时用牙咬过缝线，后来患狂犬病死亡。第6版流行病学电子版人民卫生出版社■狂犬病会在人与人之间传播过去认为，狂犬病只能通过动物传染给人类，人与人之间不会传染。但现在已有了一些人传染人的例子。美国一例接受角膜移植的患者7周后患狂犬病而死，经追查发现，其角膜的提供者死于狂犬病。我国在1982年有过一例农民因抢救曾被狂犬咬伤的落水儿童，实施口对口人工呼吸，3个月后患狂犬病死亡。山西太原一位母亲因护理患狂犬病的女儿，7个月后患狂犬病。安徽一位26岁农民因接触患狂犬病的弟弟，一个月后发病死亡。第6版流行病学电子版人民卫生出版社易感人群1、人对狂犬病普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。被病兽咬伤后如未进行预防免疫，发病率达15%～30%。2、一般男性多于女性。3、发病率增加：咬伤部位血管神经丰富，程度重；伤口未及时处理或处理不当；未及时全程注射疫苗；被咬者免疫力低下。第6版流行病学电子版人民卫生出版社易感人群：人类普遍易感发病因素：咬伤部位创伤程度伤口处理情况注射疫苗与否第6版流行病学电子版人民卫生出版社流行特征•本病为恒温动物的传染病，公布广泛，国内以家犬密度大的地方多见，无明显季节性•发展中国家（99%）发达国家•农村城市•儿童成人,多见于5-14岁儿童第6版流行病学电子版人民卫生出版社儿童狂犬病特殊性由于儿童个子矮，当狂犬迎面扑来时，极易咬伤头面部、颈部及上肢。与成人易咬伤下肢截然不同的是，儿童被咬的这些部位距中枢神经系统近，伤口处置也有一定难度，血液循环极其丰富，潜伏期短，病情险恶。儿童体重相对小，狂犬咬伤后，进入伤口的狂犬病毒在血液中的浓度相对比成人要高出许多倍。第6版流行病学电子版人民卫生出版社儿童狂犬病的特殊性•发病率高，15岁以下儿童占发病数的40％以上。–*致残率高于成人。如咬伤眼部可致盲，咬掉鼻子、耳朵者可毁容，也有咬掉手指者。–被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。第6版流行病学电子版人民卫生出版社•据报道全世界每年估计因狂犬病导致死亡人数为4万－7万，而绝大多数病例发生在发展中国家，其中98％在亚洲。•而中国仅次于印度，居世界第二位。第6版流行病学电子版人民卫生出版社项目内容传染源主要传染源是狂犬，其次是猫、猪、狼等家畜和兽类传播途径主要通过咬伤传播，也可由带病毒的唾液经伤口、抓伤、舔伤的黏膜和皮肤侵入，少数可通过对病犬宰杀而感染易感人群人群普遍易感，被病犬咬伤后发病率为15%～30%，当咬伤部位为头面部、颈部及手部等神经血管分布丰富的部位时，发病率增加流行病学第6版流行病学电子版人民卫生出版社护理评估2健康史心理-社会状况身体状况辅助检查治疗要点第6版流行病学电子版人民卫生出版社•询问是否接触过病犬，有无被病犬或其他动物咬伤史。•有无接种过疫苗。健康史几乎所有的病例被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例吸入病毒气溶胶(在实验室环境,蝙蝠居住的洞穴)人与人之间的传播器官移植****被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道***第6版流行病学电子版人民卫生出版社临床表现潜伏期时间4天—19年，多数1年以内（1-3个月）潜伏期长短的影响因素：1、年龄2、伤口部位3、伤口深浅4、侵入病毒的数量、毒力5、受伤后是否进行正规清创、是否接种狂犬病疫苗和抗血清6、宿主的免疫状况广东省茂名市120例狂犬病患者潜伏期中位数37天，最短4天，最长7年29天；湖北省武汉市66例狂犬病患者潜伏期均数46天，最短14天，最长14个月。第6版流行病学电子版人民卫生出版社典型病例临床表现分为三期：（一）前驱期持续2～4日•大多数患者有低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。•对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。•最有意义的早期症状：约50～80%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。原因：由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。第6版流行病学电子版人民卫生出版社（二）兴奋期或痉挛期持续1～3日1、高度兴奋性：（多神志清楚）表现为极度恐惧，烦燥，发作性咽肌痉挛、呼吸困难，对水、风、声、触动等刺激非常敏感。–部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等•恐水是本病的特殊症状，典型表现在饮水、见水、闻流水声或谈及饮水时，可引起严重咽喉肌痉挛，因声带痉挛伴声音嘶哑，吐字不清。患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水。•怕风亦本病常见的症状•其他如音响、光亮、触动等，也可引起同样发作。常伴发呼吸辅助肌痉挛而发生呼吸困难，甚至全身疼痛性抽搐。第6版流行病学电子版人民卫生出版社恐水症第6版流行病学电子版人民卫生出版社2、体温升高：体温可达40℃以上3、植物神经功能亢进，患者出现大汗、唾液分泌增加，心率快，血压升高，瞳孔扩大，但病人神志大多清醒。第6版流行病学电子版人民卫生出版社（三）麻痹期6--18小时痉挛减少或停止，由狂躁安静嗜睡昏迷，各种反射减弱或消失，出现弛缓性瘫痪，最终死于呼吸及循环衰竭病程一般在6日以内，超过10日者极少见。第6版流行病学电子版人民卫生出版社•潜伏期变化很大，长短不一，一般2-8周，最短8天，长者数月至一年以上。•各种动物临床表现皆相似，一般分为两种类型。即狂暴型和麻痹型。•狂暴型有前驱期、兴奋期和麻痹期。前驱期：•精神沉郁•举动反常•瞳孔放大•吞咽困难•后躯发软兴奋期：狂燥不安有攻击性无目的地奔走意识障碍阵发性狂暴性欲亢进等“怕水、光、风、声”麻痹期：下颌下垂舌垂口外大量流涎四肢麻痹卧地不起麻痹而死亡人狂犬病症状广西狂犬病人持刀砍人，4名医生被逼跳楼逃生（2008，6）；南通狂