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狂犬病及护理感染科概述狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表现为特有的极度兴奋、恐水、恐声、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率极高，几乎为100%。流行性广，对人生命健康造成严重威胁。疾病分型根据临床症状分为两型：1、狂躁型（典型）最常见。又分为前驱期、兴奋期和麻痹期，前驱期持续1～4日，兴奋期一般1-3日，麻痹期持续时间较短一般为6-18小时。整个病程平均4日，一般不超过6日，超过10日者极少见。2、麻痹型(静型）较少见。以脊髓或延髓受损为主，该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常以高热、头痛、呕吐腱反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，继之出现各种瘫痪，如肢体截瘫、上行性脊髓瘫痪等，最后常死于呼吸肌麻痹，本型病程可较长，约7～10日。吸血蝙蝠啮咬所致的狂犬病常属此型。发病原因狂犬病主要是感染了狂犬病毒所致，狂犬病毒含5种主要蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）及膜蛋白（M）等。糖蛋白能与乙酰胆碱结合，决定了狂犬病毒的噬神经性，能刺激抗体产生保护性免疫性反应。N蛋白导致的抗体不具中和力，可用检测浆内包涵体有助临床诊断。病毒的抵抗力1、病毒不耐高温，60℃数分钟死亡2、对酸、碱、福尔马林等消毒药敏感3、能被日光、紫外线、超声波、70%酒精、浓肥皂水（1～2%）灭活4、在50%甘油生理盐水中，于4℃下可保存数月5、在冰冻状态下，可长期保存病毒发病机制局部组织内繁殖期侵入中枢神经期向各器官扩散期病毒自咬伤部位侵入后，于伤口的横纹肌肌梭感受器神经纤维处聚集繁殖，以后再侵入附近的末梢神经。病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散，其速度约每小时3mm。到达背根神经节后，病毒即在其内大量繁殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统，主要侵犯脑和小脑等处的神经元。病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，侵入各组织与器官，其中尤以唾液神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损。流行病学一、传染源带狂犬病毒的动物是本病的传染原，家畜中以犬为主，其次为猫/猪和牛、马等；我国狂犬病的主要传染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可带病毒，带毒率可达22.4%，也能传播狂犬病。二、传播途径1、病毒主要通过咬伤传播。2、粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病。3、也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。护理病人，被其唾液污染手经伤口感染。4、宰杀、剥患畜皮感染；此外，亦有经呼吸道及消化道感染的报道。呼吸道感染：通过气溶胶吸入感染。通过消化道感染：吃病畜肉感染或动物间残食感染，通过口腔粘摸感染。先天性感染：孕妇被咬伤2个月后发病，剖腹产，婴儿出现抽搐口吐白沫，被诊断为狂犬病，认为系垂直感染。狗、牛等实验动物也有此种实例。三、易感人群1、人群普遍易感。人被犬咬伤后的发生率为15%-30%，若及时处理，发病率可降为0.15%。2、一般男性多于女性。被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关①咬伤部位②咬伤的严重性③局部处理情况④衣着厚受染机会少⑤及时、全程、足量注射狂犬疫苗⑥被咬者免疫功能流行特征狂犬病有特别明显的流行链锁，往往是一个接一个地发生，为散发性。本病一年四季均可发生，以春、夏季发病率为高，患者以青少年为多。但一旦机体获得免疫则终身保护。临床表现狂犬病的临床表现可分为四期。1、潜伏期：潜伏期长短不一最短3天最长19年，一般平均约20-90天。在潜伏期中感染者没有任何症状。2、前驱期：感染者开始出现全身不适、低热、头疼、恶心、疲倦、继而恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等感觉异常等症状。本期持续2-4天。3、兴奋期：表现为高度兴奋，突出为极度的恐怖表情、恐水、怕风。体温升高（38-40度）、恐水为本病的特征，但是不是每一例都有。典型患者虽极渴而不敢饮，见水、闻水声、饮水或仅提及饮水时也可以引起咽喉肌严重痉挛。外界刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛，可有声音嘶哑，说话吐词不清，呼吸机痉挛可出现呼吸困难和发绀。交感神经功能亢进可表现为大量流延大汗淋漓，心率加快，血压升高。但病人神志多清楚，可有精神失常及幻觉出现等。本期1-3天。4、麻痹期：如果患者能够渡过兴奋期而侥幸活下来，就会进入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。（该期持续时间较短，一般6～18小时）辅助检查1、周围血象和脑脊液白细胞总数轻至中度升高，中心粒细胞占80%脑脊液细胞数及蛋白质可稍增多，糖和氯化物正常。2、病原学检查脑组织内基小体检验；病人口腔分泌物、脑脊液和脑组织接种鼠脑分离病毒，狂犬病毒核酸检测等。3、病毒抗体检测荧光免疫方法检查抗体血清学抗体检查。诊断1、流行病学史有病犬或病兽咬伤或抓伤史。2、临床表现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。3、确诊有赖于病毒抗原，病毒核酸、尸检脑组织中的内基小体或病毒分离等实验室检查。治疗发病后以对症综合治疗为主，本病目前无特效疗法，应及时正确处理伤口及对症治疗。1、单室严格隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂；2、加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。3、临床曾应用多种药物如α-干扰素、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病伤口处理一、应尽快用20％肥皂水或0．1％新洁尔灭反复冲洗至少半小时,力求去除狗涎，挤出污血。二、冲洗后用70％酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭三、伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。四、如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射。尚要注意预防破伤风及细菌感染。预防接种疫苗接种：暴露后预防：凡被犬咬伤者、或被其它可疑动物咬伤、抓伤者、或医务人员的皮肤破损处被狂犬病病人唾液玷污时均需作暴露后预防接种。暴露前预防：用于高危人群，即兽医、山洞探险者、从事狂犬病毒研究的实验人员和动物管理人员。目前主要使用安全有效的人工精制疫苗。预防接种接种对象为：①被狼、狐等野兽所咬者；②被发病随后死亡（包括观察期内）或下落不明的犬、猫所咬者；③为已被击毙和脑组织已腐败的动物所咬者；④皮肤伤口为狂犬唾液沾污者；⑤伤口在头、颈处，或伤口较大而深者，如咬人动物（指非流行区而言）5日后仍安危无恙，注射即可中止；⑥医务人员的皮肤破损处为狂犬病病人沾污者等。预防注射方法我国目前使用的是组织培养疫苗，每次注射抗原量不少于2.5IU暴露前预防：接种3次，肌注，于0、7、21日进行；2-3年加强注射一次暴露后预防（主动免疫）：共接种5次，肌注，于0、3、7、14和30日完成，如严重咬伤（头、面、颈、手指和多部位咬伤）或深度咬伤（大量出血、功能障碍或肌皮咬伤），可全程加用10针，1-6、10、14、30、90天，并联合使用抗狂犬病血清。接种部位上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌疫苗注射注意事项成人：上臂三角肌区；儿童：大腿前外侧肌肉；应尽可能用小的注射器以将全部疫苗注射入体内，尤其是0.5ml的疫苗；冻干疫苗融化时不要将其剧烈震摇起泡；注意检查疫苗瓶情况。为什么人用狂犬疫苗禁止臀部注射？因为臀部脂肪较多，疫苗注射后不易扩散，可能会影响免疫效果，所以要求成人在三角肌肌肉注射，而儿童应该在大腿前侧区肌肉注射，禁止臀部注射。护理诊断1、皮肤完整性受损与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。2、有受伤的危险与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。3、有窒息的危险与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关。4、有误吸的危险与发作性咽肌痉挛致吞咽困难有关。5、恐惧与疾病引起死亡的威胁有关。护理措施一、一般护理二、病情观察三、对症治疗四、用药护理五、心理护理六、健康指导一般护理1、将病人安置于安静、避光的单人房间，由专人护理，保持病人安静，减少风、光、声等刺激，对病人实施严密接触隔离。2、有恐水及吞咽困难者应禁食禁饮，在痉挛发作的间歇期或应用镇静剂后可鼻饲高热量流质饮食，必要时遵医嘱给予静脉输液，保证每日摄入量及维持水电解质平衡，准确记录出入量。3、作好安全的护理：严密隔离，将病人隔离于单间病房、安静、避光专人护理，医务人员接触时应戴手套绝对卧床，必要时约束避免刺激病人（家属），操作集中，动作轻柔，适当遮蔽输液装置病情观察1、观察病人生命体征、意识状态的变化。2、有无呼吸肌痉挛等严重并发症。3、观察病人的心理和情绪反应。一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。对症护理1、伤口护理咬伤后尽快用20%肥皂水或0.1%苯扎溴铵（二者不能合用）反复冲洗至少30min，尽量除去狗涎和污血，用生理盐水冲洗，局部再用70%乙醇和2%碘酊消毒，伤口较深者清创后应在伤口底部和周围行抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病毒免疫血清局部浸润注射，注射前需做过敏试验，伤口一般不宜缝合包扎，以便排血引流，注意预防破伤风和细菌感染。另外，凡被咬伤、抓伤或皮肤破损处被带病毒的唾液沾染者，均需进行疫苗接。2、惊厥或抽搐对狂躁、恐怖、激动或幻视、幻听病人应加床档保护或适当约束，防止坠床或外伤。在使用镇静剂后有计划地集中进行医疗、护理操作，程序要简化，动作要轻快。避免一切不必要的刺激，尤其是与水有关的刺激。3、呼吸肌痉挛及时清除唾液及口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入和镇静止痉剂，备好各种急救药品及器械。若有严重呼吸衰竭、不能自主呼吸者，应配合医生行气管插管、气管切开或使用人工呼吸机辅助呼吸，并做好相应的护理。用药护理苯巴比妥等镇静药物有抑制呼吸作用，在遵医嘱使用时，应注意观察病人有无呼吸抑制现象。心理护理向病人和家属解释疾病相关知识。多方安慰病人，语言严谨。满足病人的身心需要。尽量减少病人独处，以减轻其恐惧心理。稳定家属情绪，嘱咐家属不要刺激病人。健康指导一、疾病知识宣教向群众宣传狂犬病的有关知识，如本病为人畜共患病、发病的原因、发病的特点及临床表现、预防的重要性、伤口的处理方法以及注意避免水的刺激等家庭护理知识。二、社区指导加强犬的管理1、捕杀野犬、狂犬、狂猫及其他狂兽，并立即焚烧或深埋；2、对家犬应进行登记和预防接种，进口动物必须进行检疫。3、接触狂犬病的工作人员、兽医、山洞探险者、动物管理人员等高危人群暴露前要进行疫苗接种。预防加强动物管理，控制传染源：1．大力宣传养狗及其他野生动物的危害2．野犬应尽量捕杀。3．家犬应严格禁锢。并进行登记和疫苗接种。4．狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。5、进口动物必须检疫THEEND!