疼痛的临床评估和测定

疼痛的临床评估和测定苏州大学附属第一医院麻醉科矫勇轶疼痛的定义疼痛与血压、体温、呼吸、脉搏一样是生命体征的重要指标—第五生命体征疼痛的变异性很大，疼痛的感觉可因人、因时、因地和目的的不同而不同国际疼痛研究协会（IASP，1986）为疼痛所下的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”疼痛的两种成分当我们谈论疼痛的测定时，首先应区别疼痛的两种不同的成分。疼痛是由痛感觉和痛知觉组成的一个完整的信息和反应系统，两者盘根错节，彼此混杂。痛感觉痛感觉司外，对外来的伤害性刺激由感觉神经向中枢传递，并引起植物神经的传出反应（如血压升高和心率加快等反应）。外来伤害性刺激（手术、创伤和实验性疼痛等）病人能准确地描述疼痛的部位、范围和强度，也能清楚地知道刺激物的性质和部位。痛感觉和视觉、听觉、味觉、嗅觉和温觉等相似，都是感受和传递外部刺激，刺激物的强度可以作量的测定。实验性疼痛可以通过钾离子透入法、温度时间法和夹压法等测定个体的痛阈、干预点和耐痛极限，也可被脑感觉诱发电位测出。痛知觉痛知觉司内，对体内的生理刺激（分娩）和病理刺激（炎症等），由植物神经向中枢传递、并引起运动神经的传出反应，如肌肉收缩或肌痉挛。病理性刺激可以短暂、也可持久，往往使病人痛至无法耐受的程度，所以疼痛可以是急性的或慢性的或反复发作的。病人常难于明白无误地指出疼痛点的确切部位和范围，也不知晓刺激物的性质的部位：例如心肌梗死的疼痛出现在上腹部和腹肌的收缩。腰背疼痛和痛点经过按压检查才能精确断定。痛知觉较多地受精神活动和情绪因素所左右，痛知觉和饥饿知觉或口渴知觉相似，无法作客观的量的测定，只能采用间接的和模拟的办法来解决。疼痛的感受疼痛是主观感受，没有仪器能测量其性质和强度损伤和疼痛之间的联系存在高度可变性感知疼痛的质和量取决于以往的经验和记忆，甚至是所受的教育疼痛可以理解为受病理生理、心理、文化修养、生活环境等诸多因素影响，经神经中枢对这些信息的调整和处理，最得出的结果是疼痛的感受痛阈痛感觉阈：用言语表述的有痛觉时所受到的最小刺激量。痛反应阈：引起机体反射和内脏反应所需要的最小伤害性刺激量。疼痛评价的临床意义疼痛治疗方案的选择取决于对疼痛的整体评价。也就是说，客观、准确、全面的疼痛评价是有效治疗的前提疼痛治疗效果需要客观的评定。而对疼痛治疗效果的评价也是调整治疗方法的依据疼痛评估的基本内容评估疼痛有无疼痛的诊断疼痛的定性诊断疼痛的定量诊断疼痛的诊断疼痛是患者的主观感受医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛作出诊断尊重患者评价自身疼痛的权利疼痛的定性依据疼痛的性质（钝、锐、刺、灼、胀等）依据疼痛的部位和范围（局部、放射）依据疼痛的时间（持续、间断、急性、慢性）依据疼痛的程度（微、轻、甚、剧）依据神经生理功能（创伤性，病理性，心因性）疼痛的定量病人对疼痛体验和自报描述法和交叉匹配法各种疼痛评价方法耐痛阈测定生理生化参数测定疼痛评估的方法收集疼痛的详细病史疼痛初次出现的时间整个过程中疼痛特性的变化疼痛的部位、分布、强度等疼痛的性质、时间特性（持续性或周期性）伴随症状激化或触发疼痛的因素（活动、体位等）详细的体格检查一般体格检查：表情、体位、姿势等神经系统检查：感觉检查：浅感觉、深感觉、复合感觉运动系统检查：肌容积、肌张力、肌力反射功能检查：浅反射、深反射、病理性反射等植物神经系统功能检查疼痛引起行为举止的改变应答反应或称为反射性痛行为自发反应：是为了避免或减轻疼痛而产生的行为举止，是一种主动的行为。功能的限制和障碍：这是一种被动性行为。病人对服药的态度和频率。希望引起别人注意的举动的表演。睡眠习惯的改变。影响疼痛的因素主观因素：包括人的性格和精神心理状态。一般性格内向的人对疼痛的耐受性大于性格外向者。战场上的士兵等性格坚强者对疼痛的耐受大于一般人。情绪不良时可使痛阈降低，增加对痛的感受。在日常生活中疼痛可因从事注意力集中的工作而忘却，疼痛的冲动可因其他刺激而改变或减弱。客观因素：包括环境和社会文化背景的影响。环境的变化比如在充满噪音的条件下或强光照射下都可以影响病人对疼痛的感受和反应，在昼夜不同的时间内，夜间疼痛可以加重。每个人所受的教育程度和文化水平不同，对疼痛的耐受性和反应也不同。性别和年龄也对疼痛的感受有所影响，一般认为男性对疼痛的耐受大于女性，老年人对疼痛的耐受性降低。暗示也可以起作用，在临床上利用暗示、催眠或采用安慰药可产生镇痛作用。疼痛文化部分意大利裔的美国人通常是以豪爽与开朗驱散疼痛。爱尔兰裔的美国人则倾向于用种种方式去掩饰疼痛。在中国的文化中，疼痛始终被当作是一系列痛苦的表现，为此人们祈祷神灵，目的往往在于减轻疼痛。澳大利亚洛德豪岛上的居民认为，倾诉疼痛可以减少心理负荷，减轻肉体痛苦。乌干达泰索族人喜欢将疼痛埋在内心深处，他们认为，诉说疼痛是不吉利的。吉布提人习惯将疼痛说出来，让亲人诅咒它，以此达到驱散疼痛的目的。其它评价病人的心理状态了解疼痛的既往治疗史合并其它疾病的情况指导病人学会报告和记录疼痛进行疼痛治疗效果的评价疼痛的测量概述对于某种刺激，疼痛强度很少与刺激的程度相一致（疼痛受病人的心理和社会因素影响）所以，测量临床疼痛不需要刺激来获得精神物理学标准，而是测量疼痛的主观感受病人对疼痛体验和自报病人对疼痛体验和自报这又称为主观的自报，依靠病人自己对疼痛体验的描述，但对疼痛程度和性质的评估，不可避免地带有偏见性，因为病人的内省和表达方式上存在着个体差异，特别是那些因剧烈疼痛而丧失正常机能的病人，对疼痛产生错误的概念及产生功能障碍性认知或虚假的认知。为了避免这种偏见性，就有必要建立一套固定标准的信息交流系统，使对疼痛的描述和解释达到最高的统一性、一贯性和可靠性。疼痛体验和自报方式有两类：描述法和交叉匹配法。描述法和交叉匹配法描述法是一种直接而简单的方法，选择一些描绘不同的疼痛强度和不愉快情绪的词汇，将词汇分级以表示疼痛的严重程度和情绪状态。交叉匹配法是用另一种方式来类比疼痛的程度。疼痛评价量表口述描绘评分法（VRS，verbalratingscales）将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用无痛轻痛中痛重痛剧痛最痛123456视觉模拟评分法（VAS，visualanalogscale）这是一种简单、有效，在表达疼痛强度时，最低限度的受到其它因素参与的测量方法。让病人及时评价不同点疼痛的绝对值，如药物治疗前后对比疼痛的变化可以得到更恰当的结果。无痛最痛0100数字评分法（numericalratingscales,NRS）此方法要求病人用0到10这11个点来描述疼痛的强度。0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛。此方法容易被病人理解和接受，可以口述也可以记录，结果较为可靠012345678910行为评分法（BRS-6，behavioralratingscale）(1)无疼痛(2)有痛，但易被忽视(3)有痛，无法忽视，但不影响日常生活(4)有痛，无法忽视，干扰注意力(5)有痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食等(6)存在剧烈疼痛，无法忽视，需要休息或卧床休息面部情绪评分法（facialpainexpression）其它疼痛评分法Prince-Henry手术后疼痛评分法疼痛日记评分法（paindiaryscale，PDS）疼痛问卷表（painquestionnaires）45区体表面积评分法Prince-Henry手术后疼痛评分法该评分方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量评分方法如下：0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛发生2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受疼痛日记评分法疼痛日记评分法(PDS)也是临床上常用的测定疼痛的方法。由病人、病人亲属或护士记录每天各时间段(每4h或2h，或1h或0.5h)与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。疼痛强度用0～10的数字量级来表示，睡眼过程按无疼痛记分(0分)此方法具有①比较真实可靠；②便于比较疗法，方法简单；③便于发现病人的行为与疼痛，疼痛与药物用量之间的关系等特点。疼痛问卷表疼痛问卷表(painquestionnaires)是根据疼痛的生理感受、情感因素和认识成份等多方面因素设计而成，因此能较准确的评价疼痛的强度与性质常用的有：麦吉尔疼痛问卷表(McGillpainquestionnaire,MPQ)、简化麦吉尔疼痛问卷(short-formofMcGillpainquestionnaire,SF-MPQ)、简明疼痛问卷表(briefpainqusetionnaire,BPQ)等。45区体表面积评分法45区体表面积评分法是将人体表面分成45个区域并编号，让病人将自己疼痛的部位在相应的区域上标明评分标准：每一个区域定为1分，总评分反映疼痛区域的数目用不的颜色表示不同的疼痛强度计算病人疼痛占体面面积的百分比耐痛阈测定利用机械、温热、电流等物理或药物等刺激方法，使被试者确认刺激强度逐步增加到感觉疼痛的那一点即是痛阈。如果将刺激的强度继续增加至病人无法忍耐的刺激强度为病人的耐痛阈。生理生化参数测定临床上很少有人采用生理生化参数作为评估疼痛程度的手段，但疼痛引起生理生化的变化是肯定的。根据心率、血压、呼吸、肺活量、脑电图等变化对疼痛进行评定慢性疼痛病人的皮质醇升高，血浆及脑脊液中的β-内啡肽降低。急性疼痛时，β-内啡肽升高。由于肌收缩引起的头痛可作肌电图捡查，但头痛与肌电图之间的符合性差。在反射性交感性痛性营养障碍病人中，皮肤电位及肌电波的振幅明显地低于正常人的波形，而且不规则，但这些表现与疼痛之间的关系有待研究。疼痛评估方法的选择谢谢参与，欢迎指正交流苏州大学附属第一医院麻醉科Tel：0512-67780056E-mail:[e-mail]