脓毒症之前世今生

NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院脓毒症之前世今生南通市第三人民医院重症医学科田李均——危重症专科护士理论培训2018-07-06NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院1脓毒症辞源及演变2脓毒症3.03脓毒症治疗进展4脓毒症未来展望目录CONTENTSNantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院脓毒症辞源Sepsis腐烂，和疾病、死亡有关。希波克拉底前460年-前370年NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院脓毒症辞源NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Sepsis1.0=infection+SIRSChest1992Jun;101(6):1644-55创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他INFECTIONSepsis1.0NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Sepsis1.0SepticShockSevereSepsisSepsisSIRS非特异性损伤引起的临床反应，满足2条标准:体温：T38Cor36C心率：90bpm呼吸：20bpm白细胞计数：12,000/mm3或4,000/mm3或幼稚杆状核粒细胞10%重症脓毒症:脓毒症患者出现器官功能障碍脓毒症:SIRS及可疑或明确的感染脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Sepsis2.0IntensiveCareMed.2003Apr;29(4):530-8.Epub2003Mar28.Sepsis2.0=感染＋SIRS会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即Sepsis2.0。创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他INFECTIONNantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Sepsis2.0明确或怀疑的感染，加上以下部分指标一般指标发热(38.3℃)低体温(体内核心温度36℃)心率90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上呼吸急促意识改变严重水肿或液体正平衡(24h内20ml/kg)高血糖[血糖7.7mmol/L(140mg/dl，无糖尿病)]炎症指标白细胞增多[白细胞计数(WBC)12×109/L]白细胞减少(WBC4×109/L)WBC正常但未成熟细胞10％C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上血流动力学指标低血压[收缩压(SBP)90mmHg，MAP70mmHg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上]器官功能障碍指标动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)300mmHg]急性少尿(足量液体复苏，但尿量0.5ml/kg超过2小时)肌酐增加44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能异常[国际标准化比值(INR)1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT)60s]肠梗阻(肠鸣音消失)血小板减少[血小板计数(PLT)100×109/L]高胆红素血症[血浆总胆红素70μmol/L(4mg/dL)]组织灌注指标高乳酸血症(血乳酸1mmol/L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用！NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院方法：通过对2000年至2013年澳大利亚和新西兰172个重症加强治疗病房(ICU)近120万例患者的数据分析，根据是否满足≥2条全身炎症反应综合征(SIRS)的诊断标准将感染伴器官功能障碍的患者分为SIRS阳性和SIRS阴性两组。结果：在近11万例感染伴器官功能障碍的患者中，87.9%为SIRS阳性，12.1%为SIRS阴性，在14年内两组患者的临床特征和病死率变化相似。校正分析显示，患者病死率随着满足SIRS标准项目的增加呈线性增高。结论：该研究说明现有脓毒症标准有可能遗漏约1/8的感染伴器官功能障碍患者，且该标准不能确定病死率增加的临界点，这提示当前脓毒症的筛查标准的特异性不佳。NEnglJMed,2015,372(17):1629-1638.脓毒症诊断标准的“争议”NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Doweneedanewdefinitionofsepsis?……thedefinitionofsepticshockcurrentlyrevolvesaroundvariablebloodpressureand/orlactatelevels,withlooselytermedorundefined‘adequacyoffluidresuscitation’and‘persistent’hypotension.Definingsepsismust,however,beanongoingiterativeprocessrequiringminorormajorrevisionsasnewfindingscometolight.Inmuchthesamewaythatsoftwareenhancementsmovefromversion1.0to1.1orto2.0dependingonthemagnitudeofchange,soanewsepsis3.0definitionmustberefinedintoversions3.1,3.2,andsoonuntilaneventualcompleteoverhaulgeneratesthedevelopmentofsepsis4.0.IntensiveCareMed,2015,41(5):909-911.脓毒症的诊断标准于1991年发布（脓毒症1.0）,但过于敏感，可能导致脓毒症的过度诊断和治疗；2001年更新版（脓毒症2.0）又过于复杂，未被广泛应用。NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Sepsis3.0“应运而生”JAMA.2016Feb23;315(8):801-10｀NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院1脓毒症辞源及演变2脓毒症3.03脓毒症治疗进展4脓毒症未来展望目录CONTENTSNantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Sepsis3.0定义JAMA.2016Feb23;315(8):801-10｀感染引起的宿主异常反应所导致的危及生命的多器官功能障碍。NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Sepsis3.0＝Infection＋SOFA≥2Sepsis3.0诊断标准JAMA.2016Feb23;315(8):801-10NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Septicshock定义及诊断标准JAMA.2016Feb23;315(8):801-10Septicshock=Sepsis+输液无反应低血压+使用缩血管药物维持MAP≥65mmHg）+乳酸则＞2mmol/L。Septicshockisasubsetofsepsisinwhichunderlyingcirculatoryandcellular/metabolicabnormalitiesareprofoundenoughtosubstantiallyincreasemortality.NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥评分13分以下收缩压100mmHg以下(1mmHg=0.133kPa)呼吸频率22次/分以上以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后脓毒症筛查NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院脓毒症3.0诊断流程JAMA.2016Feb23;315(8):801-10NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Problem#1:Sepsis-IIIremainssubjectiveSepsis3.0的10个疑问（一）所有定义都包含了“suspectedinfection”，但怎么去界定“suspectedinfection”却很难。NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Problem#2:qSOFA&SOFAaremortalitypredictors,nottestsforsepsisSepsis3.0的10个疑问（二）qSOFA&SOFA评分多用于死亡预测，而非用于检测sepsis。NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Problem#3:Sepsis-IIIislessspecificforinfectionthanSepsis-IISepsis3.0的10个疑问（三）Sepsis3.0对诊断感染特异性低于Sepsis2.0。NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Problem#4:qSOFAhassimilarperformancecomparedtoSIRSformortalitypredictionSepsis3.0的10个疑问（四）事实上，qSOFA与SIRS对死亡预测价值相当。NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Problem#5:qSOFAmaybelessspecificindiseasesthatdirectlycausehypotension,tachypnea,ordeliriumSepsis3.0的10个疑问（五）NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Sepsis3.0的10个疑问（六）Problem#6:qSOFAisinconsistentwithavalidatedprognosticmodel(CURB65)CURB65模型被认为肺炎诊断经典模型。qSOFA与之比较，会高估肺炎的死亡率。NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Sepsis3.0的10个疑问（七）Problem#7:CombiningqSOFAandSOFAscoresisnotevidence-basedamongpatientsoutsidetheICUSOFA比qSOFA特异性更低，似乎不符合逻辑。NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院Sepsis3.0的10个疑问（八）Problem#8:Thecombinedperformanceof{qSOFA+SOFA