脓毒症发病机制

脓毒症•发病机制•临床表现•诊断•治疗感染与炎症•感染：是指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶。•炎症：机体组织受损伤时所发生的一系列保护性应答，以局部血管为中心，典型特征是红、肿、热、痛和功能障碍，可参与清除异物和修补组织等。•炎症就是感染？全身炎症反应综合征（SIRS）•SIRS是指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，具有以下两项或两项以上体征：体温﹥38℃或﹤36℃；心率﹥90次/分；呼吸频率﹥20次/分或PaCO2﹤32mmHg；外周血白细胞计数﹥12×109或﹤4×109，或者未成熟粒细胞﹥0.1•脓毒症：是指由感染引起的SIRS，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶脓毒症是败血症吗？菌血症：循环血液中存在活体细菌，诊断依据为阳性血培养。败血症：败血症（septicemia）系指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。（此概念已经不用）脓毒症：由感染引起的SIRS。多器官功能衰竭（MOF）与多器官功能障碍综合征（MODS）•机体的SIRS发展到一定阶段就会成为MODS（SIRS以及MODS过程都是可以干预的）指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后,同时或序贯出现与原发病无关的2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭,即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。•前者重点在描述一个结果，后者强调发生发展是一个过程。•是逐渐发展的，在这个过程中是可以干预的。脓毒症，严重脓毒症，脓毒症休克•严重脓毒症指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。•脓毒性休克：指在严重脓毒症患者给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注或器官功能障碍。•（实际上就是一个过程中的不同阶段，病情逐渐加重的过程）•脓毒症的定义？•由于感染导致的机体炎症反应综合征那么，感染病原很重要吗•是由于病原的存在，激活了机体的炎症反应系统，炎症系统的自我放大，导致了脓毒症发生发展的严重性。病原•细菌是最常见的（机体的正常菌群、肠源性感染、有的平时不致病，像表皮葡萄球菌）•真菌、病毒、寄生虫、螺旋体等炎症信号转导通路•体内的信号转导通路很多•这些信号通路是受到严格调控的•信号通路之间是互相联系着的炎性因子——脓毒症的最重要因素•促炎因子•抗炎因子•抗炎因子与促炎因子失衡导致脓毒症的发生发展促炎反应过强还是抗炎反应过强•以前的观点：促炎反应过强，损伤机体组织。•现在又提出的观点：免疫抑制•都没有得到统一的观点，还在进一步研究中，但是是机体促炎与抗炎失衡导致的。发生发展过程概括•从微观上，病原及其产物—受体—激活信号通路—基因表达，炎症因子产生•从宏观上，病原微生物—机体SIRS—脓毒症—严重脓毒症（MODS）—脓毒症休克—死亡脓毒症发病因素•外界原因：医源性操作（导尿、静脉穿刺、内镜、机械通气）、手术（破坏皮肤屏障）、耐药菌（滥用抗生素）•宿主原因：外科病人、免疫功能抑制者、不良嗜好、年龄、其他（基础病、遗传）•多为身体正常菌群或环境中的微生物，在机体免疫功能低下时致病2001修正的脓毒症诊断标准•脓毒症诊断的新标准(已明确或疑似的感染[a],并伴有下列某些征象[b]•1一般指标:①发热(中心体温38.3℃);②低温(中心体温36.0℃);③心率90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差;④气促,呼吸频率30次/min;⑤意识改变;⑥明显水肿或液体正平衡(20ml/kg超过24h);⑦高糖血症(血糖7.7mmol/L)而无糖尿病史。•2炎症反应参数:①白细胞增多症(白细胞计数12×109/L);②白细胞减少症(白细胞计数4×109/L);③白细胞计数正常,但不成熟白细胞0.10;④血浆C-反应蛋白正常值2个标准差;⑤前降钙素正常值2个标准差。•3血流动力学参数:①低血压b(收缩压90mmHg,平均动脉压70mmHg,或成人收缩压下降40mmHg,或按年龄下降2个标准差);②混合静脉血氧饱和度0.70;③心指数3.5l/(min.m2[c,d]。•4器官功能障碍指标:①低氧血症〔氧合指数(PaO2/FiO2)300mmHg〕;②急性少尿(尿量0.5ml•kg-1•h-1或渗透浓度在45mmol/L至少2h);③肌酐增加≥414mmol/L;④凝血异常(国际标准化比值1.5或活化部分凝血活酶时间60s);⑤腹胀(肠鸣音消失);⑥血小板减少症(血小板计数100×109/L);⑦高胆红素血症(总胆红素70mmol/L)。•5组织灌流参数:①高乳酸血症(3mmol/L);②毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。•注:(a)定义为一个由微生物所引发的病理过程。•(b)在儿童,混合静脉血氧饱和度0.70是正常的(正常参考值为0.75～0.80),因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。•(c)对儿童来讲,3.5～5.5l/(min.m2是正常的,因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症表现。•(d)对婴幼儿,脓毒症诊断标准是机体炎症反应的体征或症状再加上感染,并且伴有发热或低温(直肠温度38.5℃或35.0℃)、心动过速(在低温时可以缺乏)及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳跃式脉搏4项中1项器官功能改变的提示。脓毒症PIRO分级系统•JohnMarshall参照肿瘤疾病TNM分级系统设计了PIRO系统,根据易感因素(P,predisposition),打击性质和程度(I,insult),机体反应性质和程度(R,response)以及伴发器官功能不全程度(O,organdysfunction)等,对脓毒症患者进行分级诊断。•可以估计脓毒症患者的预后，但仍然很不完善一般表现•寒战高热或低体温•神智改变，烦躁或淡漠•心率增快，脉搏细数•呼吸困难、急促脓毒症时各个系统的变化•循环系统：心率增加、心脏射血功能下降、组织灌注减少、休克（可与脓毒症互为因果）•呼吸系统：呼吸频率变化•神经系统：定向力障碍、谵妄、昏迷•泌尿系统：血浆肌酐以及尿素氮升高•消化系统：肝脏、消化道•血液系统：凝血异常、血小板减少、DIC•内分泌系统：胰岛素抵抗辅助检查•血常规：红细胞、白细胞、血小板•尿常规：蛋白尿、管型•血生化：心肌酶、肝酶、肌酐、尿素氮•凝血检查：活化凝血酶时间延长•血气分析：代酸、呼酸、呼碱•炎症指标：C反应蛋白（CRP）、前降钙素（PCT）•影像学:X线、CT、MRI治疗•救治原则应强调防重于治，即加强对其基本发病因素如创伤、休克、感染的早期处理，消除或减轻脓毒症的发生与发展。2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南复苏治疗（目标）抗菌治疗（诊断、抗生素使用、感染源控制）液体疗法血管加压药正性肌力药糖皮质激素重组人活化蛋白C（rhAPC）血液制品支持治疗（机械通气、控制血糖、肾脏替代、预防深静脉血栓、预防应激性溃疡）•在最初6小时内应达到复苏目标：（1）中心静脉压（CVP）：8～12mmHg；（2）平均动脉压（MAP）：≥65mmHg；（3）尿量：≥0.5mL·kg-1·hr-1。（4）中心静脉（上腔静脉）氧饱和度ScvO2或者混合静脉氧饱和度SvO2分别≥70％或者≥65％。