MODS教学课件

第3天第4天第5天患者几天之内相继出现呼吸、循环、肾脏、消化道、中枢、凝血等器官的功能障碍。多脏器功能障碍综合征北京大学首钢医院ICU王征第一节多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS多器官功能障碍综合征（MODS）Multipleorgandysfunctionsyndrome指机体受到严重感染、创伤、烧伤等急性打击后（原发病24小时后），同时或序贯发生两个或两个以上器官功能障碍以致衰竭的临床综合征。MODS的发展历史第一次世界大战战场救护MODS的发展历史第二次世界大战战场救护MODS的发展历史现代战场救护单器官衰竭/前MOF时代（20世纪70年代前）二战及二战前------循环是薄弱缓解朝鲜战争------肾脏越南战争------肺MODS的发展历史缺乏有力的支持手段，病人往往死于单一器官衰竭MOF→MODS1973年Tilney首先描述一组主动脉瘤破裂患者，术后并发呼吸和肾衰竭，“序贯性系统功能衰竭”1975年Baue通过三例病死患者尸解，发现多脏器功能衰竭的证据，命名“进行性序贯性多器官衰竭”1977年Eiseman首先使用MOF这一名称，初步提出MOF的概念和诊断标准，多脏器功能衰竭综合征MODS的发展历史MOF→MODS1991年美国胸科医师协会与美国重症医学会（ACCP/SCCM）将MOF更名为MODS1995年10月我国在庐山全国危重病急诊医学会也将MOF更名为MODSMODS的发展历史随着医学的发展，逐渐形成并发展了MODS的概念新学科的诞生重症医学科（intensivecareunin，ICU）的建设和发展高级生命支持治疗hightechnologylifesupporttherapy严重感染：细菌、病毒、真菌和寄生虫感染等非感染因素：无明显感染灶，大量坏死组织替代细菌刺激机体发生SIRSMODS的病因非感染因素大面积烧伤、胰腺炎、DIC、严重中毒等严重代谢性损伤：由创伤、烧伤或大手术某些医源性因素：过量输液、大量多次输库存血、机械通气、内窥镜检查造成胃肠穿孔、导管置入、氧中毒等低血流灌注状态：休克、心跳骤停、肢体或大面积组织缺血/再灌注损伤MODS的病因易发生MODS的疾病：心脏、肝、肾的慢性疾病、糖尿病，免疫功能低下等MODS的病因MODS的流行病学Sepsis是导致MODS的主要原因MODS病死率高，且随衰竭器官数的增多而上升陈灏珠.实用内科学MODS的预后MODS的发病机制外来因子侵犯启动机体的非特异防御反应，同时也损害了宿主自身。在内外因素共同打击下，发生多米诺骨牌效应，最终导致MODS。MODS的发病机制一、促炎/抗炎反应平衡失调（炎症反应学说）MODS的发病机制促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)局限性炎症反应阶段有限全身炎症反应阶段+MODS的发病机制全身炎反应综合征病情加重SIRSMODSSIRS/CARS失衡阶段MODS的发病机制全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。本质是机体抗病的一种反应。MODS的发病机制促炎介质（pro-inflammatorymediator）：1)肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor,TNFa）2)白介素-1（interleukin,IL-1）3)细胞因子(cytokine)4)补体(complement)片段5)一氧化氮(NO）有助于局限、清除病原，促进组织的修复动员各器官的潜能，适应机体消耗和需要促进蛋白分解，为合成急性反应蛋白提供氮源促进各免疫器官和细胞间的协调、提高免疫能MODS的发病机制自身的细胞和组织损伤各系统和器官工作负荷加重机体的消耗和使利用效能下降炎症持续发展甚至失去控制，由对机体保护转变为对机体自残，最后形成SIRS发挥保护的同时机体付出代价——双刃剑是机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应MODS的发病机制诊断标准：•体温38℃或36℃；•心率90次/分；•呼吸20次/分或PaCO232mmHg(4.3kPa)；•白细胞计数12109/L,或4.0109/L,或幼稚粒细胞10%。MODS的发病机制代偿性抗炎反应综合征免疫系统抑制顽固感染死亡SIRS/CARS失衡阶段MODS的发病机制代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。MODS的发病机制1997年Bone提出CARS的诊断标准：外周血单核细胞HLA-DR的表达量低于30％伴有炎症细胞因子释放减少MODS的发病机制二、肠道菌群/毒素移位MODS的发病机制MODS的“始动器官”细菌一致对缺血再灌注损伤最敏感肠道营养－黏膜完整性－降低死亡率MODS的发病机制创伤、休克、感染肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠系膜淋巴结细菌、内毒素体循环细胞因子炎症介质MODS的发病机制三、缺血再灌注、自由基损伤MODS的发病机制MODS的“重要机制之一”组织细胞受损和氧利用障碍促发自由基大量释放血管内皮细胞与中心粒细胞相互作用促进免疫炎症反应炎症反应学说的重要组成部分MODS的发病机制从本质看三种机制的关系炎症细胞激活组织缺氧内皮细胞损伤肠道屏障功能衰竭毒素和细菌易位持续的异常炎症反应四、MODS的基因多态性MODS的发病机制MODS的个体差异基因多态性与炎症反应有相关性已经发现TNF、白细胞介素基因以及细菌内/外毒素受体基因都存在多态性MODS的发病机制五、MODS的二次打击学说MODS的发病机制第一次打击休克、创伤、感染、烧伤MODS严重的SIRSSIRS康复第二次打击休克、感染、缺氧SIRS康复继发性MODSMODS的分类与转归原发性MODS指某种明确的损伤直接引起器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起，在损伤早期出现。SIRS所占比重低。MODS的分类与转归继发性MODS并非是损伤的直接后果，而与SIRS引起的自身破坏关系密切。损伤引起SIRS，而异常的炎症反应继发性造成远距离器官发生功能障碍，与原发损伤之间存在一定间歇期，易合并感染。MODS的分类与转归速发型：指在创伤或手术感染等原发病发生24小时后同时出现两个或多个器官功能障碍或衰竭。迟发型：首先发生一个重要器官的功能衰竭，在经过一段稳定时间后，开始出现第二个或第三个器官的障碍。MODS的临床特征四个阶段高分解、低利用远隔器官损伤MODS的临床特征MODS的临床分期和特征MODS的临床特征高分解、低利用高应激状态MODS进展恶化组织器官结构功能全面受损酶结构功能受损蛋白质分解↑脂肪分解↑糖异生↑大量蛋白质消耗重度低蛋白性营养不良促炎细胞因子强烈的分解作用糖、外源营养底物利用障碍延缓、阻碍器官组织功能维护和修复MODS的临床特征远隔器官损伤一般首先为呼吸系统受损较长见外科术后继呼吸系统之后依次为肝脏、胃肠道、肾脏早期认识和预防MODS的诊断和病情评估一、诊断标准诊断标准MODS的诊断标准－1997年修正的Fry诊断标准循环系统收缩压低于90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），并持续1小时以上，或需要药物支持才能使循环稳定呼吸系统急性起病，动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）≤200mmHg（无论有否应用PEEP），X线正位胸片见双侧肺浸润，肺动脉嵌顿压≤218mmHg或无左心房压力升高的证据肾脏血肌酐173umol/L伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗肝脏血胆红素35mmol/L，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出现肝性脑病胃肠上消化道出血，24小时出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔血液血小板50×109/L或降低25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力等表现MODS的诊断和病情评估二、病情评估评分系统MODS积分法评估系统（Marshall）器官或系统指标0分1分2分3分4分肺PaO2/FiO2(mmHg)300226~300151~22576~150≤75肾脏SCr(umol/L)≤100101~200201~350351~500500肝脏TBil(umol/L)≤2021~6061~120121~240240心脏PAR(mmHg)≤1010.1~1515.1~2020.1~3030血液PLT(×109/L)12081~12051~8021~50≤20脑格拉斯哥昏迷评分1513~1410~127~9≤6注：PAR（pressureadhustedheartrate）:压力校正心率＝心率×右房压（或中心经脉要）/平均动脉压*对于接受镇静药物或肌松药物的患者，应假设患者的正常反应，除非有证据说明患者神志存在障碍评分系统MODS积分法评估系统（SOFA）器官或系统指标1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FiO2(mmHg)400300200（机械通气）100（机械通气）凝血系统PLT(×109/L)1501005020肝脏TBil(mg/dl)1.2~1.92.0~5.96.0~11.912循环系统低血压MAP70mmHgDopa≤5或Dobu（无论剂量如何）Dopa5或Epi≤0.1或NE≤0.1Dopa15或Epi0.1或NE0.1中枢神经系统格拉斯哥昏迷评分13~1410~126~96肾脏SCr(umol/L)或尿量（ml/d）1.2~1.92.0~3.43.5~4.9或5005.0或200注：MAP为平均动脉压，Dopa为多巴胺，Dobu为多巴酚丁胺，Epi为肾上腺素，NE为去甲肾上腺素，血管活性药物单位为ug*min-1*kg-1。MODS的治疗对于MODS应以预防为主，一旦出现MODS时，特别要注意各衰竭器官间的相互影响，最大限度地保护各脏器的功能，并防止新功能衰脏器竭出现。免疫调节阻断SIRS：积极抗感染、抗炎症反应、血液净化提高免疫，重建细胞免疫功能治疗关键在于MODS的治疗容量管理，改善组织器官灌注及细胞代谢氧供、氧耗的平衡积极有效的脏器支持措施治疗关键在于MODS的治疗MODS的脏器支持肺功能的支持治疗—见ARDS心血管功能的支持治疗血液动力学监测维持适当的前后负荷正性肌力药物的应用：洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等扩冠、改善心肌营养代谢IABP及介入治疗MODS的脏器支持肾功能衰竭的防治检测每小时尿量以及尿中成分、出入量、电解质补充足够血容量保证肾脏灌注下用利尿剂血液净化技术：连续性血液净化技术(CBP)MODS的脏器支持肝功能障碍的支持治疗促进肝细胞修复及再生改善肝细胞代谢降低胆红素补充肝源性凝血因子营养支持，恢复氨基酸平衡生物型和非生物型人工肝MODS的脏器支持凝血系统的支持治疗（DIC）抗凝：低分子肝素补充凝血因子及血小板：血浆、全血、血小板MODS的脏器支持消化系统的支持治疗粘膜保护剂抑酸剂止血胃肠道动力药谷氨酰胺尽早肠内营养积极预防胃肠道组织灌注不足和缺氧MODS的脏器支持保证足够脑灌注低温，降低脑氧耗自由基清除剂脱水促醒控制并发症：癫痫促进神经功能的恢复脑神经系统的支持治疗MODS的脏器支持营养代谢的支持营养支持可以改善预后尽早开始同时应充分到考虑受损器官的耐受能力三个阶段注意监控血糖MODS的脏器支持MODS的脏器支持高度应激状态,有效循环血量、水电解质平衡得到初步处理胃肠功能仍明显障碍PN第一阶段病情有所缓解胃肠功能明显恢复PN＋EN第二阶段病情完全控制胃肠功能完全恢复EN第三阶段只要胃