肖永红课件-外科围手术期预防用抗菌药物

外科围手术期预防用抗菌药物肖永红浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室预防用药目的:WHY?AmericanJournalofInfectionControl,1999;27:97-134《抗菌药物临床应用指导原则》（2015）（一）预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。（二）预防用药原则围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。《抗菌药物临床应用指导原则》（2015）1.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。《抗菌药物临床应用指导原则》（2015）2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。SSI危险因素患者因素手术因素年龄营养状态吸烟糖尿病肥胖伴发感染免疫状态病原菌定植术前住院时间洗消时间皮肤消毒\皮肤准备去毛手术持续时间抗菌药物预防手术室通气手术器械消毒异物引流外科技术止血组织损伤死腔残留SSI的预防措施改善供氧;维持正常体温;液体治疗;血糖控制;避免剃毛或术前剃毛;注意手术技巧;抗菌药物预防.抗菌药物不是万能的7-10天治愈率比较30-90天复发率比较单纯脓肿的切开引流与联合抗菌药物治疗比较EmergMedJ2014;31:576–578.doi:10.1136/emermed-2013-202571Pairedmeta-analysesofrelativeriskofsurgicalsiteinfectionsaccordingtothemethodofhairremoval.JournalofHospitalInfection,Volume91,Issue2,2015,100–108Networkmeta-analysesofrelativerisk(RR)ofsurgicalsiteinfectionsaccordingtothehairremovalmethod.Solidlinesrepresentestimatesfrommixedcomparisons.Dashedlinerepresentsestimatesfromindirectcomparison.JournalofHospitalInfection,Volume91,Issue2,2015,100–108©2012LippincottWilliams&Wilkins,Inc.PublishedbyLippincottWilliams&Wilkins,Inc.2TheEffectsofIntraoperativeHypothermiaonSurgicalSiteInfection:AnAnalysisof524TraumaLaparotomies.Seamon,Mark;Wobb,Jessica;Gaughan,John;Kulp,Heather;Kamel,Ihab;Dempsey,DanielAnnalsofSurgery.255(4):789-795,April2012.DOI:10.1097/SLA.0b013e31824b7e35PredictorsofSurgicalSiteInfection©2012LippincottWilliams&Wilkins,Inc.PublishedbyLippincottWilliams&Wilkins,Inc.2TheEffectsofIntraoperativeHypothermiaonSurgicalSiteInfection:AnAnalysisof524TraumaLaparotomies.Seamon,Mark;Wobb,Jessica;Gaughan,John;Kulp,Heather;Kamel,Ihab;Dempsey,DanielAnnalsofSurgery.255(4):789-795,April2012.DOI:10.1097/SLA.0b013e31824b7e35Patientswithanintraoperativetemperaturenadirlessthan35oCmoreoftendevelopedsurgicalsiteinfectionsthanpatientswithatemperaturenadirof35oCormore.EffectsoftightglycemiccontrolwithacontinuousinsulininfusioncomparedwithsubcutaneousinsulinonpostoperativeinfectionsinpatientswithDMundergoingcardiacsurgery.Heart&Lung:TheJournalofAcuteandCriticalCare,Volume44,Issue5,2015,430–440抗菌药物的选择:WHAT?目标细菌组成;目标细菌耐药状况;抗菌药物特点;患者情况.《抗菌药物临床应用指导原则》（2015）（三）抗菌药物品种选择1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则》（2015）4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。常见手术预防用抗菌药物表-抗菌药物临床应用指导原则2015手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脊髓手术I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素头颈部手术(经口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素SSI病原菌构成(%)NNIS1986-1996AmericanJournalofInfectionControl,1999;27:97-134病原菌1986-1989(16727株)1990-1996(17671株)金葡菌1720CNS1214肠球菌1312大肠埃希菌108铜绿假单胞菌88肠杆菌属87奇异变形杆菌43肺炎克雷伯菌33其他链球菌33白色念珠菌23D组链球菌(非肠球)-2其他阳性需氧菌-2脆弱拟杆菌-2Mohnarin2006-20072125株创伤感染细菌构成比细菌株数量构成比(%)金黄色葡萄球菌43720.56%凝固酶阴性葡萄球菌34316.14%大肠埃希菌33815.91%铜绿假单胞菌23110.87%肠球菌属1627.62%不动杆菌属1396.54%克雷白菌属1265.93%阴沟肠杆菌1014.75%链球菌属452.12%奇异变形杆菌452.12%弗氏枸橼酸杆菌200.94%嗜麦芽窄食单胞菌170.80%摩氏摩根菌140.66%产气肠杆菌110.52%其它964.52%合计2125100％抗菌药物创口金葡萄球菌（437株）株数S%I%R%苯唑西林30657.10.742.2头孢西丁25461.80.038.2头孢唑啉25763.80.036.2头孢呋辛12369.90.030.1头孢曲松15261.80.737.5庆大霉素30753.40.745.9红霉素28125.35.769.0左氧氟沙星24760.42.437.2万古霉素371100.00.00.0替考拉宁256100.00.00.0利福平19468.60.530.9克林霉素33038.55.256.3创伤感染金葡菌耐药情况全部金葡菌（10409株）株数S%I%R%688139.20.860.0653741.82.056.1486542.41.256.4275540.70.858.5325641.93.754.4649736.71.462.0745514.53.282.3571938.42.359.27963100.00.00.04724100.00.00.0363367.01.231.8662825.53.571.0不同手术部位感染常见病原菌AmericanJournalofInfectionControl,1999;27:97-134外科手术常见病原菌异物\假体植入金黄色葡萄球菌,CNS心脏金黄色葡萄球菌,CNS神经金黄色葡萄球菌,CNS乳腺金黄色葡萄球菌,CNS眼科金黄色葡萄球菌,CNS,链球菌,阴性杆菌骨科金黄色葡萄球菌,CNS,阴性杆菌非心脏胸科金黄色葡萄球菌,CNS,肺链,阴性杆菌血管金黄色葡萄球菌,CNS阑尾阴性杆菌,厌氧菌胆道阴性杆菌,厌氧菌直肠肛门阴性杆菌,厌氧菌胃十二指肠阴性杆菌,链球菌,口咽部厌氧菌头颈金黄色葡萄球菌,链球菌,口咽部厌氧菌妇产科阴性杆菌,肠球菌,B组链球菌,厌氧菌泌尿阴性杆菌住院患者MRSA定植危险因素JournalofHospitalInfection(2003)55,145–148因素获得MRSA者非MRSA者ORP值糖尿病2/14（14%）30/235（12.8%）1.130.7抗生素应用10/15（67%）23/236（10%）18.50.001经验性抗生素2/15（13%）3/236（1%）11.950.03治疗性抗生素