骨科病例回顾

病例回顾石家庄市第三医院创伤骨科李炎基本信息李XX,女性，73岁，农民，已婚主诉：摔伤致左髋部疼痛、肿胀、活动受限20天。现病史：患者20天前骑三轮车时不慎摔伤，当即出现左髋部剧烈疼痛、活动受限，逐渐肿胀，即刻送至当地县医院诊治，拍X线片示左股骨粗隆间骨折，给予制动休息、静脉输液等治疗，患者回家休养，卧床期间症状不见好转，7天前发现左下肢肿胀、疼痛加剧，遂为求进一步治疗入我院就诊。基本信息基本信息既往史：脑梗塞病史多年，常年口服“阿司匹林”等药物治疗，现病情稳定，无脑梗塞后遗症表现。无“高血压、糖尿病”史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无手术、外伤及输血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，久居河北，无烟酒等特殊不良嗜好。基本信息入院情况神志清、精神紧张，被动体位。血压：165/95mmHg心率：78次/分体温：36.8℃，心肺腹未见异常。专科查体：左髋部稍肿胀，左下肢呈短缩、外旋畸形，左髋外侧可及压痛，左下肢纵向叩击痛明显，左下肢自股骨中段以远肢体肿胀显著，局部皮肤颜色发红，皮温较健侧高，可及广泛性压痛，左踝关节及足趾活动良好，左下肢皮肤感觉正常存在，左侧胫后动脉及足背动脉搏动较健侧减弱。入院情况左髋关节正位片左股骨粗隆间骨折，断成角明显。（图）辅助检查1心电图1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。辅助检查3辅助检查3血常规生化系列辅助检查4血凝分析辅助检查5血气、凝血辅助检查6下肢血管彩超显示：左侧下肢静脉血栓形成（左侧股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉及大隐静脉可见实性回声）左膝以下肿胀显著入院初步诊断1.左股骨粗隆间骨折2.骨质疏松症3.左下肢静脉血栓形成4.脑梗塞入院初步诊断入院处理及完善术前检查入院治疗：骨科I级护理多参数心电监护、低流量吸氧、监测血压左胫骨结节骨牵引给予低分子肝素（根据公斤体重）：4100单位皮下注射2/日丹红注射20ml*2,静点2/日。嘱患者床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落处理及完善入院处理及完善术前检查完善相关检查：血气分析：PH7.43PO297mmHgPCO240mmHg心脏彩超：1.左室舒张功能减低；2.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。处理及完善患者VTE的风险评估骨折部位及手术类型左股骨粗隆间骨折、拟行内固定手术治疗。高龄（73岁），既往脑梗塞病史，卧床时间较长（1周以上），左下肢制动。危险程度分级：极高危治疗方案首选手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位PFN-a髓内钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而PFN-a为髓内固定，创伤小，更适合于高龄体弱患者。治疗方案治疗方案抗血栓治疗：药物抗凝治疗为主。考虑患者高龄，拟行闭合复位PFN-a内固定术，在术中及术后，特别是术中扩髓过程中发生血栓脱落引发肺栓塞的风险极高。应预防性使用下腔静脉滤器，必要时可同时给予溶栓治疗，但溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血。治疗方案病情交代与沟通向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险，患者家属要求放置临时滤器，拒绝溶栓治疗。行左股骨粗隆间骨折PFN-a内固定手术治疗。滤器植入经左侧股静脉放置临时滤器于下腔静脉，远端约平腰3椎体水平临时滤器在体内留置的时间为26～40d入院后第3天抗凝策略低分子肝素4100单位皮下注射2/日。行下腔静脉滤器植入术前12小时停药，并于术后12小时给予皮下注射1/日。术前准备麻醉方式：全身麻醉手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位PFN-a内固定术。术前血压：140/70mmHg心率：70次/分备悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml。术前30min静点抗生素。术前准备手术在全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位PFN-a内固定术。手术时间：1小时35分钟术中出血：450ml补液：3200ml，术中输血800ml，血浆200ml，输血后无不良反应术后血压：110/75mmHg手术过程术后第1天术后治疗：1.抗感染：头孢孟多2.0，静点2/日（术后第2天停药）2.抗凝：低分子肝素4100u，皮下注射1/日，（术后12小时应用）3.消肿：七叶皂苷20mg，静点1/日4.活血：丹红注射20ml*2,静点2/日5.预防消化道出血：兰索拉唑30mg,静点1/日第1天术后第1天术后护理:1.抬高患肢,卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，并减轻下肢静脉内压力。2.注意患肢温度、皮肤颜色及肿胀程度。每日记录患肢周径，并与健侧相比较。3.饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流第一天术后第3天鼓励患者进行踝及足趾的主动屈伸活动，适当按摩小腿肌肉，嘱患者并多作深呼吸及咳嗽动作。治疗：抗凝、活血、消肿治疗（丹红+LMWH+七叶皂苷）。第3天术后第7天复查下肢血管彩超，左侧下肢静脉血栓同前，周边可见血流信号和侧枝开放。复查D-二聚体变化水平，由2.11mg/L降0.63mg/L。查体见：左下肢肿胀明显减轻，皮温正常，皮肤颜色变淡，患肢周径长度较健侧1cm。治疗：活血、抗凝治疗（丹红+LMWH）。第7天逐渐恢复患者病情逐渐恢复，各项生命体征平稳。术后第十四天：顺利出院！出院嘱托：1.左足穿防旋鞋，禁止盘腿、患侧侧卧及下肢负重；2.继续抗凝治疗至术后35天（LMWH皮下注射1/日）；3.一个月后取出临时滤器。逐渐恢复总结本例患者入院后经相关检查后发现DVT，在治疗过程中严格按照“指南”进行血栓风险评估并进行抗血栓治疗，治疗原则无误，方法选用得当，疗效显著。骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT药物预防抗凝：低分子肝素（LMWH）活血：丹红注射液低分子肝素（LMWH）根据体重调整剂量皮下注射使用方便严重出血并发症少较安全一般无需常规监测对已经形成的血栓治疗作用不显著，但能防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧支循环的开放争取条件。丹红注射液●显著改善微循环，加强局部供血●多途径抗凝溶栓，预防血栓形成，促进血栓溶解●加速软组织损伤修复，消肿止痛●显著升高血清骨源性碱性磷酸酶（ALP）,促进骨折愈合活血化瘀，通脉舒络结论：丹红能显著延长血小板最大聚集时间、明显降低最大聚集率、显著抑制血栓的形成、降低纤维蛋白原含量、血小板黏附率。丹红在抗凝溶栓的治疗作用中效果显著，且比单纯使用丹参注射液、红花注射液以及将两者简单加和的药效明显。谢谢大家！