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第二章心脏及大血管第一节心脏及大血管的解剖和生理概要第二节心脏超声检查技术第三节心脏功能测定第一节心脏及大血管的解剖和生理概要一、解剖概要心包(pericardium)：为纤维浆膜囊，包裹整个心脏和大血管根部，分为脏、壁两层。脏层为浆膜层，覆盖在心肌表面，又称心外膜.1.升主动脉2.上腔静脉3.下腔静脉4.肺动脉干5.横窦6.肺静脉口7.斜窦二）心脏和大血管(heartandgreatvessels)右心房(rightatrium)：壁薄，呈三角形，基底部宽大，其上缘外侧与上腔静脉交界。1.升主动脉2.肺动脉干3.上腔静脉4.卵圆窝5.下腔静脉6.右心房房间隔(atrialseptum)：前缘正对主动脉后窦的中点，下缘正在二尖瓣环之上；后缘正对房间沟；上缘与上腔静脉内侧壁相连续；左侧为二尖瓣环；右侧为三尖瓣和中间间隔。右心室(rightventricle)：略呈三角锥体状，右室腔分为流入部（右心室体或窦部）及流出部（漏斗部）两部分。1.三尖瓣前瓣2.三尖瓣后瓣3.前乳头肌4.调节束5.三尖瓣隔瓣6.室间隔7.右心室漏斗部8.室上嵴9.肺动脉瓣室间隔(ventricularseptum)：由膜部室间隔和肌部室间隔组成。左心房(leftatrium)：壁较右心房厚得多，心房内壁光滑，后壁有四孔，左、右各二，为肺静脉的入口。左心房的前面有左心耳，基底部较窄。心耳基底部壁较薄。1.膜部室间隔2.窦部室间隔3.右心室壁4.漏斗部室间隔5.小梁部室间隔左心室(leftventricle)：略呈圆锥形，肌壁约为右心室壁厚度的3倍。二尖瓣在开放时下垂入左心室内，大瓣之后的左心室为流入道。左心室流出道的前外侧壁为肌肉组织，由邻近的室间隔和心室壁组成；后内侧壁为纤维组织，由二尖瓣大瓣附属部分和室间隔膜部组成。1.主动脉2.肺动脉干3.二尖瓣4.左心室5.半月皱壁6.卵圆窝7.冠状静脉窦8.横窦9.主动脉瓣1．主动脉(aorta)：长约5cm，右侧为上腔静脉，左侧为肺动脉主干。升主动脉根部有左、右冠状动脉分出，主动脉弓在胸骨右缘第二肋软骨处向后，低于第四胸椎左侧。2．主肺动脉(pulmonaryartery)：位于主动脉左前方，根部左侧为左心耳，在主动脉弓下方分为左、右肺动脉。右肺动脉较长，几乎成直角自主肺动脉分出。左肺动脉较短，与主肺动脉成角较大。1.上腔静脉2.主肺动脉3.肺动脉4.下腔静脉3.上腔静脉(superiorvenacava)：位于心脏右后上方，远段在心包外。左侧为升主动脉。奇静脉位于无名静脉汇入上腔静脉处后方，上腔静脉开口于右心房，入口处无瓣膜。4.下腔静脉(inferiorvenacava)：开口于右心房下部，前方为膈肌，后方为奇静脉，外侧有胸膜和膈神经，开口处有一瓣膜。1.上腔静脉2.主肺动脉3.肺动脉4.下腔静脉（三）心脏纤维骨架心脏纤维骨架(fibrousframeworkofheart):指以主动脉瓣环为中心连接四个瓣膜及瓣环的纤维三角。四个瓣环大致在一个平面上，与心脏长轴相垂直。1.主动脉2.左纤维三角3.垂幕4.二尖瓣环5.肺动脉6.球部腱索7.右纤维三角8.室间隔膜部9.三尖瓣环（四）心肌心肌(myocardium)：分为心房肌和心室肌。心房肌的浅层沿横径走行，为左右两房共有，深层各房固有，分纵行与环行纤维两种。①深层球螺旋状肌束，起自膜部螺旋样走行在左心室内面。②深层窦螺旋状肌束，起自三尖瓣环，绕过左右两室。③浅层球螺旋状肌束，从二尖瓣环起始，顺时针方向抵心尖移行到肌小梁与乳头肌。④浅层窦螺旋状肌束，起自三尖瓣环，顺时针方向抵心尖移行到肌小梁与乳头肌。（五）心脏瓣膜心脏瓣膜(cardiacvalve)：心脏通过两侧房室瓣和两大动脉瓣的作用，产生单向前进血流，带动血液循环。1.肺动脉瓣2.主动脉瓣3.二尖瓣4.三尖瓣5.右纤维三角6.左纤维三角7.左冠状动脉前降支8.回旋支9.右冠状动脉10.纤维环二、生理概要（一）心动周期（cardiaccycle）指的是心脏的一个活动周期，由心脏的一次收缩和舒张动作构成。（二）心脏泵功能心脏是人体血液循环的动力装置，是一个由心肌组织构成的具有瓣膜结构的空腔器官。心脏的泵功能是通过心肌收缩实现的，而心肌收缩又是通过兴奋-收缩偶联机制实现的。因此，心肌细胞与骨骼肌细胞有着不同的特点：第一，心肌细胞的收缩依赖细胞外的Ca+；第二，心肌呈“全或无”的收缩方式。（三）正常心内压与心内血液循环中心静脉压（CVP）正常值为0.49~0.98kPa（5~10cmH2O），一般代表右心室或者腔静脉胸腔段内的压力的变化。对其的连续测定、动态观察，在临床实践中可以准确反映右心前负荷的情况。（四）心脏自身血液供应即心脏的冠脉循环，来自心脏的左、右冠状动脉。左、右冠状动脉及其分支的走向可有多种变异。但在多数人中，左冠状动脉主要供应左心室的前部，右冠状动脉主要供应左心室的后部和右心室。正常人安静状态下，冠脉血流量为每百克心肌每分钟60-80ml。冠脉血流量最重要的影响因素是动脉舒张压的高低和心舒期长短。第二节心脏超声检查技术一、二维超声心动图检查方法（一）二维超声心动图图像标识方法及命名扇形扫查仪的探头上方有一识别方向的标志(indexmark）。该标志所指方向显示在荧光屏的右侧（以检查者的左、右侧为准）。以被检查者解剖学方位而定切面图像方位。断面图像用长轴、短轴、四腔心分别命名。长轴图像为超声束平面垂直于胸廓的胸、背侧，扫描方向与心脏的长轴平行；短轴图像为超声束平面垂直于胸廓的胸、背侧，但扫描方向垂直于心脏的长轴；四腔心图像为超声束平面扫查心脏时与胸廓的胸、背面平行。（二）检查方法与正常切面仪器条件成人检查用2.5MHz或3.0MHz的频率，婴幼儿可用5.0MHz。灵敏度调节以使心血管各结构清晰为度。检查方法分5个检查区：胸骨左缘区、心尖区、剑下（肋下）区、胸骨上凹、胸骨右缘区。胸骨左缘区、心尖区是常规检查部位，剑下及胸骨上凹根据需要而使用，胸骨右缘区应用较少。1.1.1.1.胸骨左缘区（1）胸骨旁左心室长轴切面1）检查方法：探头置胸骨左缘第3、4肋间，距胸骨1~3cm处。超声束近似垂直向后扫查，扇面与患者右肩到左腰的联线相平行。2）观察内容：主动脉、心腔、室间隔和瓣膜的结构和活动情况。RV:右心室；AO:主动脉；DAO:降主动脉；LV:左心室；FO:卵圆孔；LA:左心房；PW:室后壁；IVS:室间隔（2）胸骨旁主动脉根部短轴断面图1）检查方法：探头上移至第3肋间紧贴胸骨缘向右上方倾斜（或嘱患者左侧30°卧位）。2）观察内容：主动脉及主动脉瓣、肺动脉及肺动脉瓣，右心室流出道和三尖瓣等的病变。RVOT:右心室流出道；STV:三尖瓣隔瓣；R:右冠瓣；L:左冠瓣；N:无冠瓣；PA:肺动脉；RA:右心房；IAS:房间隔；LA:左心房（3）胸骨旁肺动脉分叉短轴切面1）检查方法：探头在第3肋间（少数人上移至第2肋间）。2）观察内容：肺动脉、肺动脉分叉的病变，动脉导管未闭也常在此显示。PA:肺动脉；AO:主动脉；RPA:右肺动脉；LPA:左肺动脉；RA:右心房；LA:左心房（4）胸骨旁左心室短轴切面检查方法：探头置于左侧第4肋间，距胸骨稍远处，探头方向垂直向后，可以显示二尖瓣口水平处的左心室短轴切面。观察内容：二尖瓣口的左右径和前后径大小、室间隔与左心室后壁活动及二尖瓣口形态等。二尖瓣口水平短轴切面RV:右心室；LV:左心室；AML:二尖瓣前叶；MVO:二尖瓣口；PML:二尖瓣后叶（4）胸骨旁左心室短轴切面检查方法：探头位置同上,但向左下方倾斜程度减小,如探头位于心脏搏动处,则向上稍向内倾斜。观察内容：左心室壁及乳头肌的病变和测量心腔面积。左心室乳头肌短轴切面IVS:室间隔；RV:右心室；LV:左心室；PM:乳头肌（4）胸骨旁左心室短轴切面检查方法：探头置于患者胸壁上扪及心尖搏动处，或探头从扫查左心室长轴切面的位置下移一个肋间，在第4肋间，探头方向朝向左下方。观察内容：左心室近心尖部的病变，如心尖室壁瘤、血栓等。左心室心尖短轴切面RV:右心室；LV:左心室（5）胸骨旁四腔切面1）检查方法：探头下移一个肋间置于胸骨稍远处,探头扫描的方向是由上述切面旋转约90°，并朝向右肩方向，超声扇形面与胸廓胸、背面呈平行方向。2）观察内容：四个心腔、房室瓣、房间隔以及室间隔的病变。2.2.2.2.心尖区（1）心尖四腔心切面1)检查方法：患者左侧30~45°卧位，探头置于左心室心尖搏动点稍内侧，超声扫查平面平行于胸廓的胸、背部，探头方向指向右肩。2)观察内容：心尖四腔切面的用途广泛，为测量四个心腔大小的标准切面。RV:右心室；LV:左心室；MV:二尖瓣；TV:三尖瓣；RA:右心房；LA:左心房；SVC:上腔静脉；PV:肺静脉（2）心尖五腔心切面1）检查方法：探头位置同上，略向前倾斜。2）观察内容：主动脉根部及主动脉瓣、左心室流出道、房室瓣、房室心腔、室间隔等的病变。3.3.3.3.剑下区（1）剑下四腔心切面1）检查方法：探头置剑下，超声束平面从矢状扫查方向顺时针转动约90°，成为与胸廓的胸、背面平行的扫查方向，探头方向倾斜向上指向左肩。2）观察内容：房间隔、四个心腔、房室瓣、室间隔病变。心包积液时，在此切面易于判断。RV:右心室；LV:左心室；AML:二尖瓣前叶；PML:二尖瓣后叶；ATL:三尖瓣前瓣；STL:三尖瓣隔瓣；RA:右心房；LA:左心房；IAS:房间隔（2）剑下心房两腔长轴切面1）检查方法：探头位置与剑下四腔心图相同，顺时针方向转动探头，至心室部分的图像消失，只显示心房及房间隔。2）观察内容：房间隔的病变。RA:右心房；LA:左心房；IAS:房间隔4.4.4.4.胸骨上区（1）胸骨上主动脉弓长轴切面1）检查方法：探头置于胸骨上窝或右锁骨上窝处，超声束向下投射，扫查平面与主动脉弓的走向平行，即超声束平面介于冠状面与矢状面之间。2）观察内容：升主动脉、主动脉弓及降主动脉的病变。AAO:升主动脉；ARH:主动脉弓；DAO:降主动脉；RPA:右肺动脉；LI:头臂动脉；LA:左心房；LCCA:左颈总动脉；LSCA:左锁骨下动脉（2）胸骨上区降主动脉长轴切面1）检查方法：探头从胸骨上区主动脉短轴图的位置向后倾斜，可显示降主动脉的上段及主动脉弓的一部分。2）观察内容：降主动脉的病变。二、M型超声心动图检查方法二维实时显像仪的M型超声心动图检查方法用二维实时超声仪进行M型检查，扫描速度用50mm/s，必要时用100mm/s。根据需要在二维切面图上取样，显示M形曲线，可供测量该结构的运动幅度与速度。二尖瓣（1）A峰：A峰是由于心房收缩引起。B点：心房收缩后，心房压力下降，左心室压力大于左心房，由于左心房、室压差的关系，二尖瓣前叶又恢复半关闭状态，即向后运动，出现B点，B点与F点在同一水平。C点：相当于心电图的R波后，与第一心音中的第三部分（二尖瓣关闭）同步，心房收缩后，心室收缩，左心室压急剧升高，左心房压下降，二尖瓣前叶迅速向后运动达最低点即C点，C点标志着二尖瓣关闭。BC段：左心室收缩，二尖瓣关闭所致。也有认为BC段可相当于等容收缩期。CD段：相当于心室收缩期，在收缩期二尖瓣处于关闭状态，形成CD段。D点：D点为二尖瓣开放点，等容舒张期的终点，第二心音第一部分在D点前约0.03～0.05s，心电图T波在D点之前。DE段：相当二尖瓣开放。此时左心室压低于左心房压，左心房血液迅速推开二尖瓣灌注入左心室，由于左心房、室压差大及血流大量涌进左心室，故二尖瓣开放运动速度很快，形成快速向前活动的DE段（DE斜率快）。（2）E峰：为二尖瓣前叶最大开放的位置，出现在第二心音之后约0.13s，与心音图的开瓣音同步。EF段：EF段的形成，是由于左心室快速充盈，左心室压随之上升，左心房压下降，房室压差使二尖瓣前瓣产生向后呈半关闭状态，也由于左心室充盈的血流从瓣叶背面（心室面）推动瓣叶向左心房方向（向后）漂浮运动。DE段、E峰及EF段，共同构成舒张期的快速充盈期。F点：出现在P波前，为舒张中期二尖瓣前叶活动的最低点，此时房室压差很小，所以二尖瓣