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118汇表1法律法规清单汇总表单位：编号：序号法律法规及其他要求名称文件号/颁布单位实施日期适用单位/部门检索途径备注编制/日期：审批/日期：附表：119汇表2重大危险源清单单位/工程名称:编号:序号作业活动/状态发生部位危险因素危险类型评价结果（D值）风险级别预防、控制措施备注编制/日期：审核/日期：批准/日期：120汇表3年度培训计划表单位:编号：序号培训课程主题计划实施时间培训对象主办单位课时数计划培训人数培训形式编制人/日期：审核人/日期:批准人/日期：121汇表4年度培训统计表单位:编号：序号培训内容培训时间培训对象主办单位课时数培训人数培训性质培训形式考核方式统计人：122汇表5特殊工种人员名册单位：编号：统计人：序号姓名工种证书编号证件有效期进/退场时间经办人备注123汇表6特种设备统计表单位：编号：序号名称型号规格生产厂家进退场时间合格证书备注进场退场编号有效期统计人：124汇表7年度安全生产费用统计表统计单位：合同金额：单位：元序号投入项内容计划/实际投入金额一月份二月份三月份四月份月份月份月份月份十二月份合计123456合计填表：审核：125汇表8年安全检查计划表编制单位/项目：编号：计划检查对象计划检查内容检查性质计划检查部门/人员计划检查时间备注编制人：负责人：日期：填表说明：检查性质指综合检查、专项检查126汇表9年安全检查统计表单位/项目：编号：检查对象计划检查内容检查性质检查部门/人员检查时间检查结果反馈验证备注编制人：负责人：日期：填表说明：1、检查性质指综合检查、专项检查2、检查结果指发出整改通知单（发出几分）、通报3、反馈验证指对发出整改通知单、通报落实反馈结果127汇表10安全生产事故、事件、不符合登记表单位/项目：编号：序号发生单位/项目/现场发生日期简述性质/引起后果/事故类型处理表编号备注填表：说明：1、性质/引起后果指不符合（不符合规定、规程）、事件（未遂事故、财产损失）、事故（轻伤/人、重伤/人、死亡/人）2、事故类型依据国家《企业伤亡事故分类》（GB6641-1986）划分填写。128汇表11江顺大桥BT工程安全生产（季、年）报表填报单位：20年季第页共页一事故情况事故宗数死亡人数重伤人数直接经济损失备注1建筑施工2道路运输3公务交通车4火灾5其他6合计二指标情况报告期末平均从业人数道路运输企业其他企业至报告期末百万车公里数至报告期末百万车公里责任事故率（宗）至报告期末百车公里责任死亡率（人）至报告期末百车公里责任重伤率（人）至报告期末职工工伤死亡率（‰）至报告期末职工工伤重伤率（‰）至报告期末一次设备事故直接经济损失（万元）三说明单位负责人（签字）：部门负责人（签字）：制表人（签字）：联系电话：填报日期：129检表1法（规定、条例）安全条款摘录明细表单位：编号：序号摘录法规条款及页码适用的责任体系符合性判断（Y/N）集团二级单位设计建设监理施工编制/日期：审批/日期：130检表2企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期2分管安全生产副经理姓名最高学历职务专业固定电话移动电话安全生产考核发证时间131合格发证单位证书编号证书有效期132检表3专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别职务职称固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业发证单位发证时间证书编号证书有效期133检表4危险源调查、辨识与风险评价表单位/工程名称:编号:序号作业活动/状态发生部位危害因素危险类型危险性量化评价风险级别策划结论备注LECD=LEC编制/日期：审核/日期：批准/日期：填表说明：1、危害因素指人的不安全行为、物的不安全状况、环境因素、管理缺陷。2、危害类型依据国家《企业伤亡事故分类》（GB6641-1986）划分。3、策划结论根据风险级别分为忽略不计、按现行控制措施执行、制定目标、停止作业（采取措施降低风险）。134检表5培训记录表编号：主办单位/人：地点：培训时间：培训人数：培训名称：培训内容：单位姓名职务/岗位考核结果培训结果评价135检表6安全日志□监理□施工编号：年月日天气情况：内业方面从事的主要安全工作(文件处理\方案审核\资料归档\安全活动筹备\制度建设\安全用品设施管理等):外业方面巡查/检查活动及发现问题:处理意见输出□现场纠正、整改□填写安全检查记录表□开启纠正预防措施报告□开出整改通知单以往开启整136改意见的验证事项本人签名：137检表7安全技术交底记录表□监理□项目□班组单位:编号：分部分项工程名称被交底人员工程/作业部位交底时间交底内容：交底人签名：被交底人签名：（可附页）138检表8安全检查记录表检查单位/部门：编号：被检查单位/部门：检查时间：年月日上/下午检查依据检查内容检查发现有效性评价（对检查结果正评价及不符合判定）：改进要求和整改限期：检查人签名被检查方确认：日期：整改、复查结果（可附页）：日期：139检表9□纠正/□预防措施报告提出单位（部门）提出人单位（部门）负责人报告开启日期已发现/潜在的事故,事件或不符合(不合格)描述（可另附页说明）：□生产安全类□职业健康类原因（可附页）纠正措施（可附页）期限责任部门/人员对采取的措施评价：□不会带来新的风险□会带来新的风险，有：编制：审批：跟踪验证验评情况：验证人：日期：140检表10安全监督整改通知书编号：受检单位部门在月日的安全检查中，发现你单位存在下列问题：整改意见：检查人员：受检查单位（部门）负责人：请于年月日前整改完毕，并报我部复查，逾期不改的，将按规定予以处罚检查单位：负责人：完成整改情况（证明材料可附页）：受检查单位（部门）负责人：日期：跟踪验证情况：验证人员：日期：141施工专项安全检查表安检LJ-01办公、生活、作业区域综合专项安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位检查人员(签字)检查项目检查内容检查要求检查结果驻地建设标准检查场地选址不能选在发生塌方、泥石流、水淹等地质灾害区域及高压电线下面（与高压水平距离不小于8m），避开取土、弃土场地，离集中爆破区500m以外；要在通风、干燥的位置，防止雨水、污水流入。驻地建设的形式和选择租用民房或自建低层房必须坚固、安全、耐用自建活动板房板房原材料须有出厂合格证书，建好后，经验收合格后，方能使用。文明建设检查项目经理部办公区、生活区的场地及道路情况应作硬化处理，整平、无坑洼和凹凸不平，雨季不积水驻地区域四周好排水设置排水沟或下水道，排水畅通，在驻地大门口处应设置洗车系统。污水处理设置多级沉淀，通过沉淀过滤，达到排放标准；厕所污水通过集中独立管道进入化粪池，封闭处理。垃圾处理生活区和办公区各设置垃圾堆积池，将各种垃圾集中存放；垃圾处理池采用砖砌结构，并定期处置垃圾。142检查评价描述及整改意见上述整改措施应于年月日前整改完成并回复检查负责人：年月日受检单位（签字）：________年____月____日143安检LJ-02办公、生活、作业区域综合专项安全检查项目名称合同段施工单位检查时间检查部位检查人员（签名）检查项目检查内容检查要求检查结果安全消防检查消防制度的建设制定防火安全措施及管理制度，各区域明确安全防火责任人。安全消防的配置在办公和生活区、要在中心地点设手动（或电动）消防水泵一台及不小于20立方米的消防水池；每栋用房均应配备6～8个灭火器，设置一个2立方米的消防水池现场作业的防火安全防火的设置在不同场所合理配置种类合适的灭火器材。严格管理易燃，易爆物品，设置专门仓库存放施工现场动明火作业电焊、气割、熬炼沥青作业时，必须执行三级动火审核手续，并落实动火监护和防火措施。按施工区域，层次划分动火级别，动火必须具有“二证一器一监护”，即“焊工证、动火证、灭火器、监护人。现场防火的制度建设建立防火组织、义务消防和防火档案，明确项目负责人、管理人员及操作岗位的防火安全职责。办公区域和施工作业现场安全主要标牌检查工程宣告类型工程简介及开竣工日期和监督电话；相关参建单位名称及工程项目负责人姓名；施工平面图（施工总平面布置图、消防布置图）安全告知类重大危险源公示牌；十项安全技术措施、十项安全纪律，防火须知、相应人员安全岗位职责等标牌；安全生产计数牌144检查评价描述及整改意见上述整改措施应于年月日前整改完成并回复。检查负责人：年月日受检单位（签字）：________年____月____日145安检LD-01生活、办公区临时用电安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工准备临时用电专项方案施工单位技术负责人签认、盖章，经监理工程师批准。操作人员施工现场的电工应持有上岗证。布线材料遵守“三相五线”制及禁止使用花线等用电规范。铺设通道线缆应架空，不能架空的应做好防碾压措施。线路线路有无残缺，是否按要求套管；进户线距地高度应大于2.5米，采取防雨措施。开关箱安装开关箱是否符合安全要求，有无安装漏电开关。插座应设置在人员活动不轻易触碰得到的位置电器、灯具照明电压电压一般不超过220伏。接线宿舍内接线应整齐有序，严禁乱拉乱接现象。大功率设备不得使用如“热得快”、电磁炉等大功率电器高压电标识标牌设有围栏、警示标识标牌。146防护周围严禁堆放油类制品、杂物等易燃易爆品。检查评价描述及整改意见上述整改措施应于______年______月______日前整改完成并回复。检查负责人(组)：________年____月____日受检单位（签字）：________年____月____日147安检LD-02施工现场临时用电安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工准备临时用电专线方案施工单位技术负责人签认、盖章，经监理工程师批准。操作人员施工现场的电工应持有上岗证。布线材料遵守“三相五线”制及禁止使用花线等用电规范。铺设通道线缆应架空，架空高度不得小于6-7m。埋深深度不得小于70cm。线路线路有无残缺，应用绝缘材料进行包裹。配电箱安装安装应端正牢固；安装、维修或拆除临时用电工程，应由持证的电工完成.场所应装设在干燥通风及常温的场所。接地体垂直接地体禁止采用螺纹钢，应采用角钢、钢管或光面圆钢。记录电路、配电箱、开关箱施工单位应定期进行检查，并形成记录。开关箱配电开关箱应由分配电箱配电，应设一机一闸一漏。高压电标识标牌设有围栏，是否有警示148标识标牌。防护周围严禁堆放油类制品、杂物等易燃易爆品。检查评价描述及整改意见上述整改措施应于______年______月______日前整改完成并回复。检查负责人(组)：________年____月____日受检单位（签字）：________年____月____日149安检QL-01水上钢便桥、平台施工安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位参检人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果准备阶段方案专项方案通过到监理、业主单位审批，要取得海事、航道部门许可。人员组织相关作业人员进行安全技术交底，特殊工种必须持证上岗。施工阶段警戒施工区域设立安全警示牌，上下游设置安全作业警戒区。桥头两侧插设红旗，以引起行人及司机的注意防护桥身设置警示灯、助航标志和救生设备桥面两侧搭设防护栏杆，水上高空作业人员必须配戴安全带和救生衣等救生设备。天气设专人收听气象预报，根据气象台提供的风向、风力等情况制定详细周密的施工计划施工作业过程中应根据水流、潮汐等情况，合理安排作业。大雨、大雾等恶劣天气停止施工，信号不明，夜间施工照明不良停止施工使用阶段施工区域做好车辆的限载管理工作，并设警示。汽车吊等大型机械设备在钢便桥上施工前必须进行承重验算禁止在桥头会车，严禁车辆在桥上停留维护派专人进行维修、养护，经常检查便桥各部件的完损情况，确保无裂痕、拉短等情况150检查评价描述及整改意见上述整改措施