MRSA共识解读2012-1-17(1)

2011年中国MRSA感染治疗策略—专家共识解读•20世纪80年代后医院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(ＭRSA)感染逐年增多，该菌成为医院感染的主要病原菌之一。MRSA对所有β内酰胺类抗生素耐药，并对大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等抗菌药物多数耐药，导致该菌所致感染治疗困难，病死率高•长期以来，万古霉素是治疗MRSA感染的金标准，1996年日本首次报道了万古霉素不敏感株，2002年美国报道首例万古霉素耐药株，此后全球报道万古霉素不敏感株或耐药MRSA不断增多•近年一些欧洲国家、美国先后制订有关MRSA专题的指南，但目前国内尚缺少基于充分临床实践(循证医学)证据的治疗MRSA感染的指南或专家共识可供参考中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍氏不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因全球MRSA检出率呈逐年增加趋势•ZAAPS耐药监测结果显示：MRSA检出率呈逐年上升趋势，由2006年39.8%升至2008年的41.9%1-3MRSA占金黄色葡萄球菌百分比1.JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2007;59:199-209.2.JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2009;61:191-201.3.JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2009;65:404-413.1、2006年对16个国家4216株G+球菌进行的耐药监测结果。2、2007年对23个国家5591株G+球菌进行的耐药监测结果。3、2008年对24个国家64所医学中心收集到的6121株G+球菌进行的耐药监测结果。MRSA感染危害严重，患者病死率更高BlotSIetal,ArchIntMed2002;162:2229-35.归因总增加费用:$27,083更高的死亡率更多的治疗费用更需要初始合理经验性治疗万古霉素的大量应用导致金黄色葡萄球菌耐药现象日益严重•世界每年万古霉素的需求量总计约20-25吨；美国每百万张病床万古霉素使用量为8.0吨1–35%用于预防、32%用于经验治疗、33%用于感染症治疗•我国临床广泛使用的糖肽类抗生素主要有–万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁95万支2004年总用量01002002-03-04年我国糖肽类药物使用量逐年增加11.=576122.SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-943.CDC.MMWRMorbMortalWklyRep.20025;51:565-74.KhosrovanehAetal.ClinInfectDis.2004;38:1328-30.•随着万古霉素的广泛应用，金黄色葡萄球菌(包括MRSA)不仅出现MIC值高漂现象，同时还出现了大量对万古霉素耐药的菌株2-41996年日本首次发现VISA2002年美国发现8例VISA、1例VRSA2004年一项对22例MRSA菌血症患者的研究结果显示：3例hVISA(13.6%)VISA：万古霉素中度耐药金黄色葡萄球菌VRSA：万古霉素耐药金黄色葡萄球菌•针对以上情况，近年来新的抗MRSA感染药物的研发已取得不少进展，如已有市售的利奈唑胺、达托霉素、替加环素、特拉万星、头孢洛林等。体外药敏试验结果显示，这些新的抗MRSA药物具有良好抗菌活性。上述新品种治疗MRSA感染疗效和安全性尚需积累更多的临床资料作出评价•为此专家组一致认为针对目前MRSA感染诊治面临的困难和挑战以及应对策略和措施需要进行全面评估，并达成一定共识，以期为改善和提高MRSA感染的诊治水平提供参考中华医学会感染与抗微生物治疗高峰论坛：甲氧西林耐药金葡菌感染的治疗策略于2011年４月17日在长沙举行。60余位来自感染科、呼吸科、血液科、重症医学、皮肤科、普外科、烧伤科、肾病科、儿科等临床学科及医学检验科的资深专家就甲氧西林耐药金葡菌感染的病原诊断和治疗的相关问题进行了广泛深入讨论，拟定了“甲氧西林耐药金葡菌感染的治疗策略———专家共识”的内容纲要专家组于7月24日在北京再次开会讨论初稿，据此形成了修改稿，并经多次交流、反复修改和相互审阅后形成本文，供各科医师在临床实践中参考中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414主要内容•MRSA流行病学特点•MRSA感染的治疗MRSA检出率逐年上升且具有地域性差异西太平洋地区•美国国家院内感染监测系统(NNISS)结果显示：MRSA检出率逐年上升•SENTRY抗微生物监测项目(1997-1999)结果显示：MRSA发病率具有较大的地域性差异；且耐甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异LunaCM.etal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010,23:178–184MRSA检出率MRSA检出率国外我国MRSA检出率较高•2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为51.7%汪复等。中国感染与化疗杂志。2011(5):321-329。2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌，了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2010判断结果。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。检出率(%)北京医院甘肃省人民医院安徽医科大学附属第一医院北京协和医院上海儿童医院上海华山医院昆明医科大学附属第一医院武汉同济医院上海瑞金医院重庆医科大学附属第一医院浙江医科大学附属第一医院新疆医科大学附属第一医院广州医科大学附属第一医院复旦大学附属儿童医院国内MRSA普遍存在于多个科室检出率(%)郭靓等.中华医院感染学杂志.2009;19(9):1151-4从华西医院2003-2007年住院患者中分离1478株MRSA，分析其临床分布及耐药情况•研究结果显示：MRSA普遍存在于所有相关科室，其中在ICU检出率最高，达29.8%CA-MRSA在全球广泛传播1.ChambersHF.NEnglJMed.2005;352(14):1485‐1487;2.FridkinSK.EtalNEnglJMed.2005;352(14):1436‐14443.WeberJT.ClinInfectDis.2005:41(suppl4);S269‐S272.4.R.Leclercqetal.ClinMicrobiolInfect2009;15:224–231.使用多位基因序列分析法(ST)对MRSA进行分型，点状线代表可能的传播途径,+表示PVL阳性，-表示PVL阴性•近十年，新的MRSA菌株出现——CA-MRSA•特异性克隆，不同于在医院通常所见•SCCmec类型IV•对许多抗生素易感•产毒(Panton-Valentine杀白细胞素)•无患MRSA风险的健康人群中暴发•通常会引起化脓性皮肤感染•通过亲密的身体接触传输CA-MRSA:原本许多非β-内酰胺抗生素易感基因上有别于HA-MRSA包括SCCmecIV和PVL进入医院传播的CA-MRSA会选择成MDR耐药株，社区传播能力更强于社区获得性金黄色葡萄球菌感染，以β-内酰胺为经验性处方已不再是审慎的；需要进行临床试验，以评估治疗方案，才可以在指南中推荐众多因素导致患者易发生MRSA感染MRSA感染的高危因素CA-MRSA感染的高危因素•老年•入住ICU和护理院•人工机械通气•留置导管•广谱抗生素和激素应用•肠外营养•透析•手术后伤口感染•毒品注射等•环境拥挤•个人卫生差•年龄2岁以下或65岁以上•军人、运动员、教养所及避难所人员•罹患流感后•CA-MRSA寄殖者或与之有密切接触者•抗菌药应用等中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414MRSA对常见抗菌药物耐药严重•MRSA对目前已经上市的所有β-内酰胺类抗菌药物耐药•研究显示，MRSA对庆大霉素、大环内酯类等常见抗菌药物的耐药率基本上都在80%以上1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志.2011;5(3):372-3842.郭靓等.中华医院感染学杂志.2009;19(9):1151-4耐药率(%)从华西医院2003-2007年住院患者中分离1478株MRSA，分析其临床分布及耐药情况主要内容•MRSA流行病学特点•MRSA感染的治疗初始合理用药可显著降低MRSA感染患者病死率•尽管MRSA的难治性使是否初始合理用药存在争论，但有其他研究发现：初始合理用药治疗VAP可使死亡率由90%降至38%28天患者死亡率LunaCM.etal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010,23:178–184早期有效的抗生素治疗(6h黄金时间)有效提高患者生存率•低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：存活率79.9%•低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%生存率死亡风险时间(小时)CritCareMed2006;34:1589–1596常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(1)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点头孢洛林•对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌具杀菌作用•已被批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎TMP-SMZ•对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用•但FDA未批准其用于治疗葡萄球菌感染达托霉素•对MRSA具快速杀菌作用并不受接种菌量影响，但万古霉素对MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高•已被批准用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI感染、血流感染及右心心内膜炎多西环素和米诺环素•国外资料显示多数CA-MRSA虽然对四环素耐药率高，但对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。但最近FDA发出警告，在严重MRSA感染的临床试验中本品病死率增高•此外，应注意四环素类不可用于8岁以下儿童患者。多西环素对肾功能无影响。近期已发现某些CA-MRSA对长效四环素产生耐药性VISA：万古霉素中度耐药金黄色葡萄球菌；VRSA：万古霉素耐药金黄色葡萄球菌；TMP-SMZ：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑;SSTI:皮肤软组织感染中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(2)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点磷霉素•对金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用•与万古霉素联合可用于金葡菌（包括MRSA）等革兰阳性菌所致严重感染夫西地酸•为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI•但较长期单用本品易产生耐药性。一般不作为严重感染的首选用药万古霉素•对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林