女性盆腔病变的CT诊断

女性盆腔病变的CT诊断九目段引言妇科疾病在女性疾病占的比例较大，在不具备MRI设备或经济难承受的情况下，因CT较为普及，不失为一种好检查手段，所以要重视CT在女性盆腔病变的诊断作用，尤其是对盆腔肿瘤的诊断的重要价值。主要内容盆腔病变的CT检查在大多数医院很少涉及，尚不能避免自身的缺陷，所以一部分病变的CT诊断作为了解（了解）子宫肌瘤退行性变的CT表现（了解）附件炎性病变的CT表现（重点）卵巢常见良、恶性肿瘤的CT表现（重点，如：卵巢畸胎瘤的CT诊断）卵巢子宫内膜异位囊肿CT表现（了解）解剖解剖解剖沿卵巢静脉追踪到盆腔有助于定位正常卵巢的位置并判断盆部肿块是否起源于卵巢。少数较大的非卵巢起源的盆腔肿块也可表现为卵巢静脉征，主要是肿块压迫卵巢静脉所致。“卵巢静脉征”女性盆腔占位的分类按部位分：子宫、卵巢、输卵管及韧带按物理性质分：囊性、囊实性和实性。按临床发展情况分：良性和恶性、炎性病变。按组织病理学分类复杂。子宫肿瘤良性肿瘤：子宫肌瘤（最常见），子宫畸胎瘤；子宫血管瘤；子宫平滑肌脂肪瘤，子宫囊肿等（少见）。恶性肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌（常见）；子宫肉瘤（3%，少见）。子宫肌瘤发生部位：子宫肌壁间肌瘤（60～70%）；浆膜下肌瘤（20～30％），粘膜下肌瘤（10～15％），宫颈肌瘤少见（5％）。典型子宫肌瘤子宫肌瘤CT表现①子宫均匀或不均匀增大，子宫轮廓变形呈分叶状或向外突出的实质性肿块。②宫腔影偏移、变小或闭塞。③瘤体密度与宫体密度近似或略低，注入造影剂后与宫体同步增强。④因肌瘤的各种变性使肌瘤变的不典型，容易误诊。⑤肌瘤钙化虽有诊断价值，但不常见。肌瘤变性典型的肌瘤一般呈实性球形肿块，大小不一，呈单个或散在性多个分布。有假包膜。旋涡状排列的平滑肌与纤维组织交叉组成。肌瘤的血供主要来自假包膜的血管，当肌瘤长大压迫包膜后，血运障碍，缺少营养，可发生各种变性：萎缩、玻璃样变、囊性变、钙化、红色变性、感染及化脓、脂肪变性、肉瘤变。不典型子宫肌瘤子宫富于细胞型平滑肌瘤子宫富于细胞型平滑肌瘤，囊性变。不典型子宫肌瘤子宫肌瘤，玻璃样变不典型子宫肌瘤子宫肌瘤，部分富于血管、水肿、玻璃样变及脂肪变性。不典型子宫肌瘤子宫肌瘤完全钙化不典型子宫肌瘤子宫肌瘤良性肺转移文献报道：主要转移的部位为肺，子宫肌瘤细胞可以沿着下腔静脉进入肺，进行种植、生长，形成多发肺平滑肌瘤，大小不等，边缘光整，密度偏高，为软组织或肌组织密度，几乎等同于恶性肿瘤肺转移。子宫平滑肌肉瘤恶性子宫肿瘤①年龄在更年期或绝经后。②短期内迅速长大。③肿瘤超出子宫范围或直径＞10cm。④肿瘤边缘有浸润性。⑤增强扫描不均强化，有坏死。子宫肌瘤恶变子宫颈癌宫颈癌分为糜烂型、菜花型、结节型、溃疡型和未分型，组织学上主要是为鳞状细胞癌和腺癌。宫颈癌发生和发展：正常上皮→单纯性增生→不典型型增生→原位癌→浸润癌。宫颈癌向内生长向外生长直接蔓延转移广泛生长子宫内膜癌病理可分：弥漫型，局限型和息肉型。组织学上主要为腺癌。子宫内膜癌是一种老年妇女的肿瘤，好发年龄比子宫颈癌推迟10年，平均55岁。但发病年龄有提前的趋势，我院发现的最早年龄是22岁。子宫内膜癌（Ⅱb期）子宫内膜癌绒癌恶性滋养层细胞肿瘤恶性葡萄胎恶性滋养层细胞肿瘤应用价值MRIUSCT。内膜增厚：绝经后(5mm)，生育期(l0mm)，可说明子宫内膜病变。对中晚期肿瘤的侵犯范围显示准确。分期。输卵管及韧带的占位输卵管恶性肿瘤输卵管原发性癌占女性内生殖器官癌瘤的1％。输卵管肉瘤罕见，有原发和继发。输卵管良性肿瘤稀有。有乳头状瘤、输卵管血管瘤、淋巴管瘤、纤维瘤、软骨瘤、骨瘤、神经膜瘤更为罕见，但文献上有过记载。子宫韧带恶性肿瘤子宫圆韧带肉瘤。发生于阔韧带的肉瘤、有纤维肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等，也常见有转移性肿瘤，偶见阔韧带癌。子宫韧带良性肿瘤圆韧带良性肿瘤最常见的是平滑肌瘤，其次是血管瘤、脂肪瘤，神经性肿瘤，乳头状囊腺瘤以及混合性中胚层瘤等。←阔韧带纤维瘤血管瘤→输卵管及韧带的肿瘤少见：输卵管和韧带的良、恶性肿瘤。常见：盆腔炎、盆腔脓肿（输卵管卵巢脓肿）、输卵管积水；其次是输卵管系膜囊肿和韧带平滑肌瘤等。输卵管及韧带的占位附件炎性肿块输卵管炎，双侧多，和子宫炎、卵巢炎并存，输卵管内膜发炎→充血肿胀→化脓→侵入附近的组织（输卵管卵巢脓肿）→积水。认识卵巢输卵管的炎性病变的CT有重要的临床意义。卵巢输卵管脓肿①③④②单侧双侧输卵管积水厚壁、液性密度且密度不均肿块。可为囊性、实性或混合性。囊性肿块内可有分隔。外形不整，边界不清，与周围器官广泛粘连。增强扫描见壁明显强化，内呈壁光整水样密度。典型卵巢输卵管脓肿CT表现：厚壁，内壁光，外壁糙，明显强化退变较慢。输卵管积水多位于子宫两侧，单侧或双侧向盆腔侧壁延伸；腊肠状或长管状，壁薄囊内水样密度，可类似不规则多囊分隔状，或串囊样于子宫周围，弥漫而无张力；壁有强化。典型输卵管积液CT表现：多层面上显示、香肠型、C型或S型、薄壁及壁强化。炎性病变CT表现卵巢卵巢肿瘤卵巢肿瘤是妇科最常见的疾病。可发生于任何年龄，文献报告最年幼者为30周胎儿，最年老者为90岁老人。以50岁最常见。多发生于卵巢功能最旺盛的时期，其次是由旺盛转衰时期．卵巢的良性肿瘤以20-45岁多见，卵巢的恶性肿瘤以45-65岁多见．其症状和体征因肿瘤的性质、大小及有无并发症而不同。早期可无任何临床症状。随着病情的发展，可出现下腹部坠胀，腹部包块、疼痛、月经紊乱以及内分泌改变和压迫症状，卵巢的恶性肿瘤或转移性肿瘤。可出现腹水和转移等表现。卵巢体积虽小，卵巢的胚胎发育过程较复杂，其原始生殖细胞具有多潜能分化的能力，肿瘤种类之多在全身各器官的肿瘤中居首位。尤其卵巢固有组织形成的肿瘤更为常见。术前能否确定卵巢肿瘤的病理类型，对治疗方法的选择有着重要意义。多年来有许多学者曾从不同的角度对卵巢肿瘤进行分类。尽管对卵巢肿瘤有这样或那样的分类分型，但它缺乏特异性临床症状和特异性检查手段，常受到医生的经验和主观因素的影响。卵巢肿瘤WHO卵巢肿瘤的组织学分类表皮上皮间质肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞瘤性腺母细胞瘤非性腺母细胞瘤型的生殖细胞－性索－间质肿瘤卵巢网肿瘤间皮瘤来源不明的肿瘤与杂类肿瘤妊娠滋养层病卵巢非特异性的软组织肿瘤恶性淋巴瘤与白血病未分类肿瘤继发性（转移性）肿瘤肿瘤样病变鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐长大病程短，迅速长大体征单侧多，活动，囊性，表面光滑，一般无腹水双侧多，实性或半实性，表面结节状，伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞一般情况良好逐渐出现恶液质肿瘤抗原CA125正常（或轻度升高）升高或明显升高肿瘤壁及分隔边清、壁薄、分隔细而均匀壁厚薄不均，分隔粗细不均肿瘤性质囊性为主实性为主或完全实性坏死和出血无明显坏死征象大多数有不规则的出血或坏死灶增强扫描无增强或弱增强实性成分明显增强转移灶无Ⅲ期以上能发现转移灶良、恶性卵巢肿瘤的鉴别要点一、上皮性肿瘤浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞瘤布伦纳瘤（Brenner瘤）混合性瘤未分化瘤以上均可分良性、交界性、恶性。单房浆液性囊腺瘤多房浆液性囊腺瘤单房粘液性囊腺瘤多房粘液性囊腺瘤右卵巢交界性浆液性囊腺瘤左卵巢交界性粘液性乳头状囊腺瘤巨大粘液性囊腺瘤（部分偏良性交界性）卵巢低度恶性浆液性囊腺瘤伴双肾积水卵巢交界性粘液性囊腺瘤（局部癌变）浆液性囊腺瘤常见的卵巢良性肿瘤，直径常在5～10cm。典型CT表现是薄壁的单房囊肿。浆液性囊腺瘤由单房或多房囊肿组成，内部充满清亮液体，囊肿的边缘光滑或者有小的局限性突起，因此分为单纯性囊腺瘤或浆液性乳头状囊腺瘤，后者有乳头状壁结节，有恶变的倾向。在乳头状增生显著的病例，癌变率可达25％或更高，浆液性囊腺瘤出现乳头状赘生物时，可能属于恶性或交界型的组织构象。如有钙化，Aure等认为这是一种预后良好的表现。常见的卵巢良性肿瘤。以单侧多房性囊肿，内含凝胶状物质或者多种粘性成分的液体。典型的CT表现为密度不等多房囊肿。乳头状增生少见，粘液性囊胆瘤恶变率约为5～l0％，如肿瘤较大发生蒂扭转时可有出血坏死，甚至自行破裂，肿瘤细胞可种植于腹膜。继续生长蔓延而形成“腹腔假粘液瘤”。粘液性囊腺瘤交界性囊腺瘤交界性恶性肿瘤中的粘液性囊性肿瘤是非侵袭性的，患者的存活率据报道可达98％－99％。这些肿瘤在镜下其细胞不典型增生，上皮有分层，但未突破基底层。等同于良性囊腺瘤，影像学不能诊断，依靠病理。囊腺瘤出现下述情况可提示恶变：1、壁结节；2、分隔厚；3、特别巨大；4、生长迅速。卵巢癌卵巢囊腺癌是卵巢最常见的形式。其中浆液性囊腺癌占卵巢上皮性癌的绝大部分，比粘液性囊腺癌高，浆液囊腺癌发病年龄在40～70岁之间，大多数是由浆液性囊腺瘤恶变而来。双侧发病者约占2/3，病变晚期双侧发病者达90％，局限于一侧卵巢者不足10％。病变多有转移性腹水。单侧卵巢粘液性乳头状囊腺癌双侧卵巢低分化乳头状囊腺癌①②③④两侧卵巢低分化腺癌钙化性卵巢癌卵巢子宫内膜样癌卵巢癌大网膜、肾转移、肝转移和钙化性转移卵巢腺纤维瘤右侧卵巢Brenner瘤伴钙化二、性索间质性肿瘤颗粒细胞-间质细胞肿瘤①颗粒细胞瘤②卵泡膜细胞-纤维组肿瘤卵泡膜瘤、纤维瘤、未分类肿瘤睾丸母细胞瘤，支持细胞-间质细胞瘤高分化型、中分化型、低分化型、伴异源性成分。两性母细胞瘤等卵巢卵泡膜-颗粒细胞瘤①②左侧卵巢卵泡膜细胞瘤卵巢卵泡膜纤维瘤卵巢纤维卵泡膜细胞瘤卵巢纤维瘤诊断（病理上互相重叠交叉）尽管卵巢恶性肿瘤的标准之一是“实性肿块或实性成分占主要成分”，但纤维瘤和泡膜细胞瘤除外。有时应用“纤维泡膜细胞瘤”这个词，因为这两类在病理上有重叠，它们是最常见的良性的实性卵巢肿瘤。卵巢的颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤两者均发生于卵巢性索间质细胞，并有分泌潍激素的功能。有相当多的肿瘤是由颗粒细胞及卵泡膜细胞共同组成，只不过是两者成份的比例不同。以生育年龄及40岁以上的妇女多见。90％的颗粒细胞瘤处于Ⅰ期；然而有恶性变的倾向，并可向卵巢外扩散，颗粒细胞瘤是最常见的雌激素作用的卵巢肿瘤，常伴有子宫内膜增生、子宫增大。诊断（病理上互相重叠交叉）卵巢纤维瘤多见于绝经期或绝经后的妇女。多见于单侧，瘤体大小不一，有包膜，表面光滑，质硬，切面组织排列呈旋涡状。纤维瘤虽属良性，但可并发胸、腹水，即麦格氏综合征(Meigs’syndrome)。颗粒细胞-间质细胞肿瘤的CT表现：①实性，可以囊变。②边界光整。③增强扫描以无强化及弱强化为主，少部分可有明显强化。主要与浆膜下（或韧带）子宫肌瘤鉴别。高-中分化-支持细胞瘤三、生殖细胞肿瘤无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎癌多胚瘤绒毛膜癌畸胎瘤未成熟型、成熟型（实体性和囊性）、单胚层高度特异型（卵巢甲状腺肿和类癌）混合型卵巢畸胎瘤是最常见的卵巢肿瘤．常发生于年青妇女，多为单侧，双侧发病者约占20％。多无临床症状。肿瘤直径一般在5～10cm大小，呈圆形或椭圆形，表面光滑，肿瘤内常充满油脂类物质和不等量的毛发．骨骼、牙齿及神经组织、钙化组织等，其中油脂是主要成份。国内报告有5％的恶变，亦可发生蒂扭转引起急腹症。如肿瘤形态不规则，内部结构紊礼以实性成分为主，而生长迅速者，则提示有恶性畸胎瘤的可能。典型畸胎瘤组完全脂肪密度的囊性畸胎瘤容易被认为盆腔脂肪或肠管气体而漏诊，降低窗位观察可辨别。不典型畸胎瘤组卵巢甲状腺肿右侧卵巢未成熟性畸胎瘤1级CT对卵巢畸胎瘤的诊断价值CT平扫对绝大多数畸胎瘤而言具有简便易行、信息全面、诊断可靠、正确率高（几乎达到100％）等特点。影像上如果发现肿块内为多种“混杂密度”，尤其是同时含有脂肪和骨化密度影，即可完全能作出正确诊断。当然少数以实性为主的畸胎瘤和囊性畸胎瘤定性诊断较为困难。CT对畸胎瘤是一种最常规最有效且较为经济的检查手段。卵巢内胚窦瘤(女，9岁)卵巢内胚窦瘤诊断内胚窦瘤，亦称卵黄囊瘤，发病率在卵巢生殖细胞瘤中占第二位。约为卵巢肿瘤的6-15％。发病年龄多见于20～30岁