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前列腺癌二级预防研究进展(上)老年男性前列腺疾患，特别是前列腺癌(PCa)的发病率呈增长趋势。据估计，2009年美国有19万余人被诊断为PCa。2008年，美国发病率最高的恶性肿瘤是PCa，并占男性死亡原因的第二位。近年来，我国PCa的发病率呈明显增高趋势，伴随诊断水平的提高，临床诊断PCa的诊断率也在不断提高。PCa的二级预防是对男性PCa的高危人群的筛查，尽可能做到早期诊治以减少病死率。因此，PCa的筛查方法研究一直是本病二级预防研究的热点。一、随增龄而阶段性增长的前列腺及其病理基础前列腺是男性性腺器官，具有内外双重分泌功能，是人类唯一终生保持生长的器官。其增长具有阶段性，有4个不同的生长时期，即出生2d～9岁和30～50岁为两个缓慢生长期，分别为每年增长0.14g和0.21g，而l0～30岁和50～80岁则为两个快速生长期，每年分别增长0.5～1.2g。第一个快速生长期恰好是青春发育期，第二个快速生长期为中老年时期，此期是前列腺增生和PCa等的高发期。前列腺疾病的发生存在明显带性差异，良性前列腺增生(BPH)主要源于移行带，而外周带几乎不发生BPH，前列腺随增龄移行带不断增生，向尿道两侧发展，大的结节几乎均由移行带发生；而PCa却主要源于外周带，即使少数PCa源于前列腺的移行带，其细胞通常分化良好，其生物学行为和恶性度明显有别于外周带起源的肿瘤。前列腺上皮-基质相互作用在前列腺的生长、发育及功能上发挥核心作用，也在前列腺疾病发生、发展中起重要作用，并且基质细胞的作用更为关键。不同带型基质细胞对PCa上皮细胞成瘤性具有明显差异，移行带和外周带基质细胞不同的生物学特性和功能特性，可能是前列腺疾患源于不同带型区域的分子基础，也是研究前列腺增生和PCa发病机制的重要线索。二、筛查高危因素具有以下特质的人群应归类为PCa筛查的高危人群：①50岁的男性：美国泌尿协会(AUA)和美国肿瘤协会(ACS)建议对50岁以上男性进行PCa的筛查。②有PCa家族史者：其发病与遗传因素有关，如一级亲属患有PCa，那么本人患PCa的几率是无阳性家族史的2～3倍，其仅占5％的患者。也就是其父或兄弟患PCa则增加患PCa危险度的2倍，若父或兄弟在60岁以前发病，则其患本病的危险度为3倍。若父和兄均有该病，则其患病危险度增至4倍。两项独立的全基因组相关性研究表明：8q24上单核苷酸基因多态性(SNP)位点与PCa和直肠癌有关，但现仍没有哪个基因能够特异性诊断PCa。研究表明：一个人若有≥5个的SNP位点，其患PCa危险度将是未有者的10倍。故这一人群的筛查年龄应提前到40岁。③种族：有多种原因造成种族差异，如遗传因素、环境因素和社会因素。例如美国黑人PCa的发病率和死亡率均较高，被诊断为PCa的几率大概是白人的1.6倍，且发现时肿瘤的分期较晚，常常在较年轻时死亡，故这一人群的筛查年龄应提前至45岁。其社会因素则由于美国黑人卫生保健的质量较差，很少能得到积极的治疗。还有美国黑人很少有健康保险，并在低经济水平生活。当然PCa发病也与环境因素有关：对欧洲暴露于大面积污染地区(如佛兰德地区)的居民及其周边居民进行不同污染程度的横断面调查，该地区是重工业区，是垃圾焚烧、交通与居民稠密且高强度使用杀虫剂的地方。研究结果表明：血中前列腺特异性抗原(PSA)与血镉呈正相关，还发现血清PSA与人暴露于酚、混合蒸汽、烟雾、甲醛、多氯联苯以及摄入烹饪肉时产生的2-氨基-1-甲基-6-苯酰咪唑-4，5-吡啶这一基因毒性致癌物有关。④饮食习惯：有证据表明，高动物脂肪、红肉、乳制品、油煎食品和高钙摄入以及超重、吸烟等具有较高的患Pca的危险性。以Meta分析8个独立的研究表明：超重和肥胖是PCa发病的危险因素；而植物性食物、蔬菜，特别是富含番茄红素的食物，西红柿、大豆和豆荚以及特殊营养品，如类胡萝卜素、番茄红素和抗氧化剂-鱼油，加之中等强度的体育锻炼则对减少PCa发病有益。三、PCa的筛查试验PCa的筛查试验主要包括直肠指诊(DRE)、PSA、经直肠B超(TURS)。另外，供确诊用的金标准即¾直肠B超引导的前列腺穿刺活检。(一)DRE是最经济、无并发症的PCa检测手段。但其诊断价值低，所发现的PCa只有33％被证实为早期局限性PCa。DRE对有包膜浸润的确定有价值，但是必须要有结节。而事实上，PCa早期很大一部分患者可以没有结节。(二)TURSPCa在经直肠B超的检测下，大部分为周围带的低回声区，但异质性不单表现为在同一个前列腺中会有不同Gleason分级的肿瘤病灶。另一点就是许多前列腺在TURS也会表现为等回声甚至高回声。对于前列腺结节，B超回声可以清楚地了解前列腺内的结节情况和部位，还可在超声的引导下做穿刺活检。值得注意的是TURS不作为症状患者的常规检查。(三)PSA其是一种糖蛋白，分子量27000，由前列腺上皮和尿道周围腺体分泌，是一种丝氨酸蛋白酶，参与精液的液化。极少量的PSA进入血液可以通过一些化学的方法定量检测，其具有很高的组织特异性但非癌特异性。血清PSA升高可受多种因素影响，升高可能提示前列腺方面异常，但并不是疾病特异性的。影响PSA升高的因素：①前列腺恶性肿瘤；②良性前列腺增生；③前列腺炎；④前列腺梗死；⑤运动；⑥射精；⑦直肠指诊；⑧尿路感染；⑨尿潴留；⑩前列腺外科手术；○11导尿；○12遗传等影响。另外随增龄PSA亦增高。而使PSA降低的因素：①高体重指数：其原因不明，或许是激素的作用，或许体重较重有较高的血容量而稀释了PSA。②服药：如服用非那甾胺和抑制素。PSA正常值范围一般认为：40～49岁：0～2.5μg／L；50～59岁：0～3.5μg／L；60～69岁：0～4.5μg／L；70～79岁：0～6.5μg／L。一般40岁以下很少发病，一些筛查指南中提出筛查始于50岁。以不同年龄调节的PSA的正常值阈值筛查PCa的研究表明，应用年龄调节的PSA可以使假阴性率下降27％，使过度诊断率下降33％。(四)DRE、PSA和TURS综合诊断三种方法综合检测，其中一项阳性，其PCa穿刺活检阳性率为6％～25％，二项阳性，其活检阳性率为18％～60％。三项阳性，则活检阳性率为56％～72％，故现提出在前列腺诊断中以3项综合来提高诊断率。