严重精神障碍患者发病报告卡

严重精神障碍患者发病报告卡卡片编号：患者信息完整性：1完整2不完整患者姓名：（联系人姓名：电话：）性别：1男2女身份证号码：出生日期：年月日户籍地：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）职业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员初次发病时间：年月日送诊主体（可多选）：1家属2所在机构3公安机关4患者本人5其他确诊医院：确诊日期：年月日疾病名称：ICD-10编码：本次入院原因：1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险填卡医师：填卡日期：年月日报告单位及科室：联系电话：填表说明：1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。