输血病历书写规范

临床输血病例书写规范一、输血前评估临床医师接诊病人后，对拟行输血的病人进行输血评估，填写《临床输血评估表》。填写内容包括：1、患者信息：姓名、性别、年龄、病案号（病历号/住院号）。2、临床诊断3、科室：病人申请输血时所在科室。4、输血前血常规：WBC、RBC、HGB或HCT、PLT5、凝血常规：PT、APTT、FIB6、相关症状体征：输血病人的体征如慢性贫血病人体征：贫血貌、结膜苍白等，心率、脉搏、呼吸等。7、输血指征：《临床输血技术规范》中规定的符合输血的条件。8、申请输血品种、数量：常见的血液成分有：去白细胞悬浮红细胞（2单位/袋）、病毒灭活冰冻血浆（50或100或200ml/袋）、机采血小板（1治疗量/袋）、冷沉淀（1单位/袋）9、申请医师签名：具有中级以上执业医师资格10、申请时间：填写年月日11、科室评估意见：上级医师或科主任对拟行输血的病人提出输血评估意见，分析是否符合输血指征。填写完毕签名、填评估时间：年月日。二、签署输血治疗同意书临床医师对确行输血治疗的病人，首先要完成输血治疗同意书签署，没有签署输血治疗同意书的病人不得进行输血申请（急诊无意识无主病人报医务科审批）。输血治疗同意书签署注意事项1、签名要清晰易于辨认，并写明签署的时间；须特别注明是否同意输血治疗；倘若是患者直系亲属签名，须署明与患者的关系等。2、详细填写输血前检验项目结果，一律用“阳性”、“阴性”表示，禁止用“+”、“-”或者“阴”、“阳”。紧急输血或者检查结果没出来的，要标明“标本已留过”。3、《输血治疗同意书》上应注明输血方式，如自体输血、异体输血、配合性输血，等等。4、《输血治疗同意书》入病历保存。5、实习医师或无执业医师证书的人员不能代替医师签字。具有以下情况者输血治疗同意书视为无效：1、输血治疗同意书填写栏目不全者2、一方无签字者3、签字无日期者4、代理知情身份不清者5、实习医师或无执业医师证书的人员代替医师签字三、输血申请1、输血前检查输血治疗同意书签署后，临床医师填写输血申请单、输血前检查九项申请。输血前九项检查为：HBsAg；HBsAb；HBeAg；HBeAb；HBcAb；抗-HCV；ALT；抗-HIV；抗-TP。输血前常规包括血常规、凝血常规。备血样即做血型鉴定（ABO和RhD)。输血医嘱常用项目列表：项目名称备注编码传染四项CRSX肝功能GGN凝血四项NXSX血常规XXB交叉配血全血、各种红细胞、手工分离浓缩血小板配血260200001血浆、机采血小板、冷沉淀配血260200002不规则抗体筛选260000024血型鉴定260000002260000004去白细胞悬浮红细胞手工分红细胞悬液（去白细胞悬浮红细胞）200ml全血制备/1单位520100001白细胞除滤/袋550000001病毒灭活冰冻血浆手工分冰冻血浆（新鲜冰冻血浆/普通冰冻血浆）/100ml520300001病毒灭活/100ml550000003机采血小板血小板含量≥2.5*1011/1治疗量530000001冷沉淀400ml全血制备/1单位520300002RhD阴性红细胞悬液/1单位520100005辐照红细胞红细胞悬液/单位520100001白细胞除滤550000001血液辐照550000002注：交叉配血，新农合分普通和保外，其他甲类医保，丙类自费。2、输血申请单填写1、按要求填写完整，字迹清楚易于辨认2、明确临床诊断、预定输血日期、输血目的输血目的：如纠正贫血、增强运氧能力；补充凝血因子、扩充血容量；补充血小板、止血；纠正凝血功能等。血浆的合理输注目前仅限于补充凝血因子，以单纯扩充血容量、提高免疫力和纠正低蛋白血症为目的的输注认定为不合理输注。纠正低蛋白血症建议用白蛋白制剂，扩充血容量建议用血浆替代品。3、注明患者是否有输血史，女患者是否有妊娠史。4、本次住院已有输血史，应填写血型。包括ABO和RhD血型。如：A型RhD阳性5、详细填写各项检验结果，紧急输血或者检验结果还没有出来的，可在适当处注明“结果未回”等字样。以本院申请单格式为例：“结果未回”字样统一填写于“梅毒：”项目栏下方。6、申请医师和上级医师签名完整。7、申请时间精确到分。如申请日期：2013年7月8日上午10时36分3、输血医嘱输血医嘱需要填写的内容有：血液成分名称、输血量、血型鉴定、不规则抗体筛选、交叉配血四、大量输血审批同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。五、输血不良反应回报输血完毕，医护人员对每次输血都要应逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。六、输血病历书写1、病案首页完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量等信息。2、病程记录1、入院病历既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等。2、病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察二次，并有记录。3、输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。5、术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。3、输血护理记录：输血护理记录中应有：1、输血开始时间：精确到分，不能早于输血记录单中输血科血液发放时间，电子病历记录的请注意核对电脑时间。2、输血成分及输血量：成分血全称、输血量填写带单位准确，不能以“袋”表示。如：病毒灭活冰冻血浆200ml。3、输血过程中监测记录：记录输血速度、输注是否通畅、患者的主诉等；输血过程中查看时间精确到分，病人状况描述详细准确。4、输血结束时间：精确到分。4、输血病历常见问题：1、输血同意书未签署2、输血同意书填写不完整3、输血指征不明确4、输血前无传染病检测检验单或填写不规范、错误5、病程中无输血记录6、无输血反应记录7、输血后无治疗评价9、输血申请单、输血治疗同意书、输血评估表检查结果填写与检验报告单结果不符或三者不一致。10、输血护理记录无记录或不规范11、输血记录单输血核对者与执行者无签字12、输血医嘱时间在输血时间之后附表：输血病例检查表洛阳新区人民医院输血病历检查表患者姓名：住院号：科室：主管医师：检查项目项目内容科室医师自查运行病历终末病历检查输血日期/检查日期：/输血前检测输血前检测9项是否齐全是否是否检测9项医嘱是否在输血前开出是否是否检测9项抽取血样是否在输血前是否是否病历中是否有检验9项报告单是否是否8项结果是否以阳性、阴性表示是否是否紧急输血，检测结果未回是否注明是否是否输血知情同意书有无输血治疗知情同意书是否是否有无患者（患者家属）签字是否是否有无医师签字是否是否签字时间是否精确到分钟是否是否除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写是否是否输血指征原则上，血红蛋白100g/L或成年患者失血量800ml者不输血是否是否输血前是否有输血前常规检测是否是否输血病程记录病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估是否是否输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合是否是否出血量在麻醉记录、手术记录符合是否是否输血时间在病程记录与医嘱符合是否是否输血记录单病历中是否有《输血记录单》是否是否《输血记录单》是否填写规范齐全是否是否临时医嘱（手术护理记录）输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合是否是否病历首页输血品种、数量与输血记录单符合是否是否有输血不良反应回报单病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》是否是否有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录是否是否其他需要说明的问题注：输血前九项检查为：HBsAg；HBsAb；HBeAg；HBeAb；HBcAb；抗-HCV；ALT；抗-HIV；抗-TP