临床输血前评估及输血后效果评价表

临床输血前评估及输血后效果评价表姓名性别□男□女年龄岁科室住院号输血前（术前）评估病历摘要输血前相关检查WBC×109/LRBC×1012/LPLT×109/LHGBg/LHCT%APTTsec输血史：□有/□无病毒筛查□有/□无准备手术：□是/□否输血知性同意书签字□是/□否血型□A□B□O□ABRH(D)□+□-用血审批□是/□否交叉配合□是/□否备血量红细胞ml血浆ml血小板人份其他医师签字：20年月日输血后效果评价术中情况实际用血量红细胞ml血浆ml血小板人份其他输血后相关检查：WBC×109/LRBC×1012/LPLT×109/LHGBg/LHCT%APTTsec输血反应：□有/□无输血效果：□满意/□欠佳医师签字：20年月日