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椎间盘造影刘垒近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也能引起腰痛——称之为椎间盘源性腰痛。椎间盘源性腰痛的概念椎间盘结构损伤的病理变化纤维环内裂和／或炎性反应（椎间盘炎）这些病理变化称为椎间盘内紊乱(IDD)。椎间盘源性腰痛的发病机制1.椎间盘内化学物质的刺激近年来许多研究表明，椎间盘退变或损伤过程中可产生大量炎症介质或退变产物，这些化学物质对末梢神经纤维的刺激可使神经组织处于超敏状态，在外来轻微刺激下即可引起疼痛。☆☆纤维环外层尤其是椎间盘纤维环外层尤其是椎间盘突出部位周围突出部位周围☆☆终板终板☆☆后纵韧带后纵韧带腰痛的高度敏感部位2.椎间盘后缘纤维环裂隙的出现•从髓核到纤维环外层有裂隙出现•肉芽组织的侵入及炎性细胞渗出•在椎间盘的后方形成炎性肉芽组织带•产生与愈合和生长有关的生长因子•在这些因子作用下，椎间盘发生退变和炎症，从而引起椎间盘源性疼痛。椎间盘源性腰痛的发病机制DiscDisruptionFissuresdevelopbetweenlayersoftheannulusTearsmayresultInflammationensuesPhysicalandchemicalstimulationofnociceptorsresultsin“DiscogenicBackPain”3.椎间盘内机械压力的变化目前认为，由于退变的椎间盘内炎性介质的含量非常高，在炎性介质的作用下，窦椎神经末端的伤害感受器处于超敏状态，从而对机械压力的痛阈下降，在轻微的机械压力刺激下，即可产生神经冲动。椎间盘源性腰痛的发病机制伤害性感受器位于腰椎结构的周围““静止静止””的神经末梢的神经末梢感受器被激活被激活——超敏超敏→→通常并不产生通常并不产生疼痛的日常活疼痛的日常活动可引发腰痛动可引发腰痛椎间盘源性下腰痛在临床上极为常见的多发病，是椎间盘内各种疾病（如退变、终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起的功能丧失性下腰痛，不伴有神经根性症，无神经根受压的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。诊断标准•目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件：(1)下腰痛症状反复发作，持续时间6个月。(2)持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状。(3)间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。一.定义•椎间盘造影术又称髓核造影术,是在X线透视或CT扫描引导下，将一定剂量的造影剂注入椎间盘髓核腔内,通过观察髓核和纤维环的形态大小,判断椎间盘的病理特点。二.椎间盘内造影的目的•椎间盘造影术作为一项诊断技术,其目的主要有：判断患者的下腰痛是否为椎间盘源性；明确引起疼痛的椎间盘节段；评估椎间盘的形态；寻找责任间盘。行椎间盘造影不仅能够直接显示髓核大小、形态及纤维环是否完整,并且能够复制出患者的疼痛症状,帮助医生判断致痛性椎间盘(责任椎间盘)的存在,从而指导手术。椎间盘造影术在诊断椎间盘源性下腰痛和颈痛的病因方面,是目前惟一有效的手段，尤其对盘源性下腰痛的诊断具有一定的敏感性,对判断引起疼痛的椎间盘的定位诊断具有较高的价值。椎间盘造影适用于椎间盘性下腰痛的诊断试验，是确诊椎间盘源性下腰痛的唯一方法,造影出现的典型阳性征象是患者在造影过程中出现与平时完全一致的疼痛。三、椎间盘内造影的优点椎间盘造影有三大优点：•（1）当注射造影剂后，可以通过X线透视、X线摄片，CT扫描以观察椎间盘内解剖结构以及造影剂在盘内的分布情况，采用MRI实施椎间盘造影时，可以注射含钆的造影剂。（我们使用优维显300）•（2）当注射造影剂后，复制出原有疼痛，即可准确的找到责任间盘。•（3）在造影过程中监测间盘内压力，可以为治疗提供帮助。四.椎间盘造影的应用1.1椎间盘造影的适应症：(1)盘源性腰痛：腰背部疼痛、不能耐受长时间坐位、无放射性的四肢或腹部疼痛、无神经根支配的功能障碍区、可疑直腿抬高试验、无反射异常；(2）除外小关节源性、肿瘤性、感染性以及外伤性等；(3)无神经根受压导致的疼痛征象；(4）作为臭氧、胶原酶、射频等等微侵袭治疗方法的术前检查；（5）评估在CT或MRI检查无异常却有临床症状的患者的病变节段，及影像学表现与临床症状不相符合者；（6）确诊在CT或MRI检查中多节段病变的责任间盘；（7）对于一些腰椎术后疼痛综合症的患者，由于含有内固定物，行CT或MRI检查会受影响，间盘造影可以显示间盘结构以及病变。•1.2椎间盘造影的禁忌症凝血障碍：血小板〈50000/mm3；全身感染或穿刺点皮肤感染；孕妇；椎间盘手术后；椎间盘平面脊髓显著受压；造影剂过敏。•1.3椎间盘造影的并发症出血；感染；药物过敏；头痛；硬膜外血肿、脓肿等，其中最常见的是椎间盘造影所造成的一过性疼痛加重，较少见但严重的并发症有椎间盘炎、脓肿形成、急性椎间盘突出。椎间盘造影开始应用以来，感染、神经损伤、出血等并发症的发生率很低，尤其是感染率极少，这与临床中预防性应用抗生素，严格的无菌操作密切相关。•1.4椎间盘造影并发症的预防为了预防以上并发症的发生，尤其是感染的发生，预防性应用抗生素是非常有必要的。由于椎间盘炎一旦发生结果十分可怕，因此1999年美国疾病控制中心以及预防外科部位感染的指南均提出，在行椎间盘造影及其他椎间盘内操作时，均应常规预防性使用抗生素。体外实验证实，头孢唑啉及克林霉素与造影剂混合后，仍可发挥其抗菌作用。五.椎间盘造影方法•1.椎间盘造影的穿刺椎间盘造影通常采用神经刺激针(100mm或150mm)作为穿刺针,这种针比较细,操作时对于神经、血管、椎间盘的损伤比较小。针刺的途径根据体位通常分3种,分别为俯卧位的硬脊膜旁途径、经硬膜途径和侧卧位的椎旁途径。椎间盘造影可以在X线透视、X线摄片及CT扫描下进行。操作方法•严格的无菌操作•一般均采用后外侧径路•穿刺针经“安全三角”进入病变椎间盘•穿刺到达椎间盘的中心或中后1／3交界处•使用穿刺针口径20-21G。标记体表定位线穿刺操作•在C型臂引导或CT监测下，后外侧入路穿刺•穿刺针前端应位于椎间盘中后1/3交界处穿刺入路安全三角区椎间盘穿刺針正侧位透视像A和C:错误的穿刺方法B：正确的穿刺方法√侧位显示针头已达椎间隙中部A，而正位显示针头在椎体以外B，则说明穿刺角度过大。侧位显示针头在椎管后方A，而正位显示针头已达椎间隙内B，C则说明穿刺角度过小。•2.椎间盘内注射造影剂后的情况正常的椎间盘纤维环完整、弹性好，并能维持一定的容量和内压。有报道,正常腰椎间盘内能接受液体的容纳量大约为0.5-1.0mL,最多容纳液体4mL。但另一些学者认为,正常腰椎间盘容纳量仅为1.5-2.5mL,一旦超过3mL即可考虑椎间盘病变。正常的椎间盘内注入造影剂时会在椎间盘内产生较大压力,造影剂注入量一般为1.0～1.5ml。发生退变的椎间盘纤维环膨出、破裂或放射状撕裂时，造影剂向纤维环浸润并经破裂处溢出,则理论上造影剂注入量会大于正常椎间盘容量。注入造影剂时应根据注射时遇到的阻力、剂量及影像学显示结果等综合判断间盘的病变情况，但要注意一点，在影像学定位扫描下，针尖位置较好时，注射造影剂阻力很大时，切忌不要暴力注射，以免造成医源性间盘破裂。注射造影剂后，根据是否诱发出与平时性质、程度相同的疼痛表现，可鉴别是否有椎间盘源性腰痛。同时，可根据注入造影剂的剂量和分布来判断纤维环撕裂程度，为进一步治疗提供依据。•3.椎间盘造影阳性标准•3.1根据国际疼痛学会椎间盘源性疼痛造影阳性标准:•(1)造影显示间盘结构上有退变；•(2)诱发痛与平时的疼痛类似或一致；•(3)至少有一阴性对照间盘。•3.2根据向椎间盘内注入造影剂时患者的反应，分为三类:•(1)一致性疼痛,即与平时性质、程度、部位完全一致的腰痛;•(2)非一致性疼痛,即诱发的腰痛与患者平时腰痛在性质、程度、部位上有一定差异;•(3)无痛,即注入造影剂未诱发任何腰痛。其中(1)判定为阳性,(2)、(3)为阴性。•4.椎间盘造影形态学分型•依据C臂髓核的形态分为：•棉球状（Dallas0）•分页状、小汉堡包状、或马靴状（1/2）•不规则状（3）•裂隙状（4）•破裂状（5）•依据CT下椎间盘形态分级：•Dallas分级•分0-5级•4.1通过椎间盘造影来评估椎间盘损伤纤维环撕裂程度和椎间盘退行性变程度,纤维环破裂程度共分4级：•0级为造影剂完全在正常髓核内；•1级为造影剂沿着裂隙流入内层纤维环；•2级为造影剂流入外层纤维环,•3级为造影剂流出纤维环外层或流入硬膜外腔。0级和1级为正常,2级和3级表示纤维环撕裂。•4.2根据椎间盘造影评价系统对造影阳性椎间盘的形态进行分型。对纤维环退变与纤维环破裂这两种现象按严重程度进行分级。•(1)按纤维环退变程度分为4级:造影剂充填正常髓核空间为正常,退变级别为0级；纤维环退变后造影剂充填纤维环面积占正常纤维环面积10%以下时退变级别为1级；造影剂充填纤维环面积10%～50%为2级；造影剂充填纤维环面积大于50%为3级。•(2)按纤维环破裂程度分为4级:造影剂无外渗，完全局限于髓核内为0级；纤维环破裂后造影剂延伸达纤维环1/3未超过2/3时为1级；达2/3未超外缘为2级；超过外缘为3级。棉花团状•正位棉花团状•侧位分叶状•正位分叶状•侧位不规则状•正位不规则状•侧位纤维环破裂•正位纤维环破裂•侧位六.造影前的准备•1.禁忌症患有甲状腺机能亢进、大脑痉挛性疾病、精神抑制药或抗抑郁药，能降低癫痫发作阈值，应于术前48小时停用。•2.水电解质平衡造影前禁食，但应给予充足水分，纠正水电解质紊乱，造影前1小时服镇静剂。•3.生命体征的测定造影前护士应了解患者的血压、心电图、脊柱及椎管内病变的初步临床诊断及全身各方面健康状况。•4.过敏试验造影前15分钟，使用造影剂原液1ml行静脉内注射，观察有无全身发热、恶心、呕吐等过敏症状。•5.过敏的预防造影前可预防性地应用地塞米松5～20mg肌肉注射。•6.抢救器材为了保证安全，诊断室内应备有急救药品和器材，以及听诊器、血压计、输液器和氧气、吸痰器等。•7.穿刺及给药摆好体位，局部消毒、麻醉后由医生行穿刺术，对儿童及其他不合作病人，可在全麻下进行。•8.心理护理病人大多长期遭受病痛之苦，接受诸多检查手段，加之对造影检查缺乏了解，容易产生紧张、恐惧心理。因此，护士可采用非语言与语言思想沟通的技巧，给患者简单介绍造影的目的、原理、方法、需用时间及注意事项，对患者进行疏导，消除紧张情绪和恐惧心理，以取得患者的密切配合。对患儿可让家长陪伴，护士更应和蔼可亲。七.术后护理与并发症的处理•造影检查后，卧床24小时，术后应严密观察8小时，并嘱患者多饮液体，对造影后头痛和神经刺激症状，一般可遵医嘱行静脉注射液体，以加速造影剂的排泄，重者可应用脱水剂治疗。患者1患者2患者3患者4患者5•Givingisthebestcommunacation.•给予是最好的沟通！