血栓栓塞性疾病基础

血栓栓塞性疾病基础徐瑛2010-7-161、血液的成分和功用•血液（Blood），是一种流体组织，在心脏活动的驱动下，循环流动于心血管系统。它是内环境中最活跃的部分•血液的基本功能：物质运输：O2，CO2，激素等防御和保护：白细胞；生理性止血缓冲：多种缓冲物质成人总血量约5L，其中血浆2.7-3L1、血液的成分和功用血浆（55%）红细胞血细胞白细胞血小板（45%）血浆的组成1.水：91-92%2.溶质：9%⑴电解质：主要包括：Na+、Cl-和各种离子特点：分子量小，重量轻，颗粒数极多,属于晶体⑵血浆蛋白：主要包括：白蛋白＞球蛋白＞纤维蛋白原特点：分子量大，重量重，颗粒数极少,属于胶体白/球=1.5~2.5⑶小分子有机化合物：很少血细胞的功能•红细胞：含有血红蛋白并运送氧•白细胞：免疫系统的组成部分•血小板：止血•均在骨髓中通过造血过程产生血清•⑴定义：全血或血浆凝固后，静置数小时，血凝块紧缩后析出的液体即为血清。•⑵特点：清澈淡黄色，不凝血清与血浆的区别？•血清中没有纤维蛋白原•有少量凝血因子及血小板释放的物质2、动脉和静脉的区别----动脉（A）•将血液由心脏带至其他组织和器官•微动脉是由动脉不断分枝连通到cap.的细小血管•A血含氧丰富，除外肺A•动脉系统压力较高•主A和大A弹性大，将脉冲式心脏血流转化为连续血流•小A和微A为壁厚的肌性管道，维持血压，调节血流在不同组织和器官的分布2、动脉和静脉的区别----静脉（V）•将血液由cap.带回心脏•微V从cap.收集血液到V的细小血管•静脉血含氧较少，除外肺静脉•静脉内压力较低，静脉周围肌肉收缩使血液流动•静脉内瓣膜防止血液回流3、动脉血栓的形成过程动脉粥样硬化斑块的自发性破裂或机械性破裂;内皮下组织蛋白即胶原、血管假性血友病因子和组织因子的暴露。血栓形成；血小板黏附、血小板激活和血小板聚集，凝血的激活、凝血酶生成和纤维蛋白形成。动脉血栓形成:组成“头部的”血栓主要由血小板组成，“尾部”主要由红细胞和纤维蛋白组成。静脉血栓的形成过程瘀血；大多数静脉血栓是在血流缓慢和血流紊乱的区域形成。血栓形成；凝血激活，凝血酶生成、纤维蛋白形成血栓增大；近端沿静脉延伸栓塞4、动脉血栓和静脉血栓的区别动脉血栓形成静脉血栓形成位置动脉静脉组成主要为PLT和纤维蛋白主要为RBC和纤维蛋白原因斑块破裂、PLT激活和高凝状态淤血、高凝状态和血管损伤危险因素血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟手术、创伤、长时间制动、癌症、妊娠临床表现ACS、卒中、周围动脉疾病深静脉血栓形成、浅静脉血栓形成、PE治疗抗血小板、抗凝药物抗凝药物5、凝血的概念&凝血级联的主要步骤实质：血液凝固：（bloodcoagulation）血液由流动的液体状态不能流动的凝胶状态纤维蛋白原纤维蛋白**凝血级联的主要步骤凝血酶原酶复合物凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白按国际命名法编号的凝血因子因子Ⅰ纤维蛋白原（fibrinogen）因子Ⅱ凝血酶原(prothrombin)因子Ⅲ组织凝血激素(tissuethromboplastin)因子ⅣCa2+因子Ⅴ前加速素(proaccelerin)因子Ⅶ前转变素(proconvertin)因子Ⅷ抗血友病因子(antihemophilicfactor,AHF)因子Ⅸ血浆凝血激酶(plasmathromboplastincomponent,PTC)因子ⅩStuart-Prower因子因子Ⅺ血浆凝血激酶前质(plasmathromboplastinantecedent,PTA)因子Ⅻ接触因子(contactfactor)因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizingfactor)内源性途径ⅪⅪaⅧaⅨⅨaCa2+VaPLⅩaⅩCa2+PLⅡⅡa纤维蛋白单体ⅠⅩⅦaCa2+PLⅢ外源性途径组织损伤ⅠⅫⅫⅠa纤维蛋白多聚体Ⅻa异物ⅫⅧ因子复合物凝血酶原酶复合物pkk纤维蛋白多聚体内源性途径ⅪⅪaⅧaⅨⅨaCa2+VaPLⅩaⅩCa2+PLⅡⅡa纤维蛋白单体ⅠⅩⅦaCa2+PLⅢ外源性途径组织损伤ⅠⅫⅫⅠaⅫa异物Ⅻ因子Ⅹ酶复合物凝血酶原酶复合物pkk凝血级联中的主要因子名称断裂或激活形式的名称功能纤维蛋白原纤维蛋白形成凝血块因子II，即凝血酶原因子IIa，即凝血酶使纤维蛋白原断裂形成纤维蛋白因子X因子Xa激活因子II6、血栓的定义•定义：血栓是由RBC、PLT、WBC和纤维蛋白组成的无结构团块。•血栓形成是在血管内形成血栓，从而妨碍血液在循环系统中流动。•血栓形成是抗血栓与促血栓失衡所致，其中以促血栓活性占优势。血栓分类•白色血栓：主要由PLT和纤维蛋白组成在血流快的血管内形成一般见于动脉血栓•红色血栓：主要由RBC和纤维蛋白组成在血流慢的血管内形成一般见于静脉血栓•混合血栓血栓形成的条件-----Virchow’s三要素血管壁损伤血流瘀滞血液淤积、流速变慢高凝状态高凝状态组织因子释放、接触激活7、主要的抗血栓药物分类抗凝（血酶）药物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂（VKA）---华法林磺达肝癸钠水蛭素比伐卢定抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂----欣维宁溶栓药物抗纤维蛋白：tPA抗纤维蛋白和纤维蛋白原：UK,SK抗血栓治疗的并发症•出血危险性•肝素诱导的血小板减少（HIT）HIT的发生机理IgGHeparinPF4WarkentinT.HITLessonslearned.JournalofPathophysiologyofHaemostasisandThrombosis;2006(1-2);50-7血小板与HIT抗体的相互作用•血小板减少症•血栓HIT抗体8、UFH与LMWH的优缺点----UFH•优点：使用时间短的抗凝剂费用低具有有效解毒剂（硫酸鱼精蛋白）肾功能不全患者可以使用孕妇可以使用8、UFH与LMWH的优缺点----UFH•缺点：静脉给药半衰期短（静脉连续滴注）个体差异和自身差异（需监测aPTT）不良事件（HIT、皮肤过敏、长期治疗后骨质疏松）8、UFH与LMWH的优缺点----LMWH•优点：血浆半衰期长，可以1/日或2/日小剂量时生物利用度较高量效关系可预测，多数情况下不需监测抗凝活性治疗VTE时出血风险性较低HIT危险性较小骨质疏松的危险性较低8、UFH与LMWH的优缺点----LMWH•缺点：主要经肾脏清除给药时必须监测肾功能，尤其是75岁以上患者治疗剂量禁用于严重肾功能损害（肌酐清除率30ml/min)患者9、aPTT的概念&临床应用•aPTT（活化的部分凝血激酶时间）是测定内源性凝血途径活化后，血浆需要多长时间凝固的精密计时试验。•正常值范围：30-40秒•将结果与正常对照血浆的结果进行比较aPTT的临床应用•原因不明的出血性疾病：aPTT评价除因子VII外的整个凝血级联。•手术前筛查出血倾向。•临床监测某些抗凝药物，特别是UFH。LMWH不用aPTT进行监测，因为这项试验对血浆中有无LMWH存在不灵敏。同样，它也不用于监测VKA。在治疗剂量时，磺达肝素对aPTT没有明显的影响。•UFH的抗凝作用使用aPTT进行监测，UFH足量的治疗水平使aPTT延长。•由于aPTT试剂及血凝计的差异，不同实验室之间UFH对aPTT的影响可能有很大的差异。•在VTE或冠脉综合征患者中，通常校正UFH的剂量以使aPTT延长至凝血时间等于血浆UFH水平为0.35-0.7抗XaU/mL时获得的水平，这相当于患者aPTT/对照aPTT比值为1.5-2.5。•但对于所有试剂和血块检测方法使用标准治疗aPTT范围1.5-2.5时，会使UFH给药低于治疗剂量•治疗性aPTT范围最好根据每批aPTT试剂/血凝计而具体标定PT的概念及临床应用•凝血酶原时间（PT或Quick时间）是测定外源性凝血激活后血浆凝固需要多长时间的精密计时试验。•正常值：11-13秒10、肝素使用中如何血小板计数•通常采用自动细胞计数器对PLT进行计数•正常值：150-400×109/L•若PLT计数降低，则增加出血风险，50000/mm3时，出血风险显著增高•由于肝素（UFH和LMWH）治疗可导致HIT，所以必须监测PLT计数，≤治疗前基线值的50%或150000/mm3时，应当立即停用肝素11、D-二聚体的概念及临床应用•定义：纤维蛋白经纤溶酶降解为纤维蛋白降解产物，D-二聚体是有因子Ⅷ稳定的纤维蛋白网的降解产物，水平异常提示血栓形成。D-二聚体临床应用•水平正常可排除DVT或PE的存在，具有很高的阴性预测价值，在急诊科最有价值•结合其他诊断方法，阴性预测价值可提高•水平升高不是静脉血栓形成的特异性指标12、静脉血栓栓塞（VTE）的概念及临床表现•定义：VTE是指静脉内形成血凝块，导致DVT和/或其主要并发症PE•临床上DVT常无症状，不足50%近端DVT患者较容易发生栓塞，表现出临床症状•猝死常常是VTE最早和唯一临床表现•多数患者同时有DVT和PE，其中之一无症状，近50%经证明有近端DVT的患者无症状，有临床症状的PE患者中大约70-90%可见无症状DVT血栓形成•少数自行消融或局限于发生部位•大部分扩展至整个肢体深静脉主干•少数并发肺梗塞，严重可致死13、VTE危险因素原发性危险因素•抗凝血酶缺乏•先天性异常纤维蛋白原血症•血栓调节因子异常•高同型半胱氨酸血症•抗心脂抗体综合征•纤溶酶原激活物抑制因子过量•凝血酶原20210A基因变异•XII因子缺乏•V因子Leiden突变•纤溶酶原不良血症继发性危险因素•骨折/创伤•肾病综合征•手术•恶性肿瘤•口服避孕药/妊娠•中心静脉插管•心衰•肥胖•血小板异常•高龄•真性红细胞增多症骨科大手术后VTE的发生率（%）手术方法DVT总发生率下肢近端DVT发生率PTE总发生率致命性PTE发生率全髋关节置换42～5718～360.9～28.00.1～2.0全膝关节置换41～855～221.5～10.00.1～1.7髋部骨折手术46～6023～303.0～11.00.3～7.514、DVT的临床表现•DVT可表现为受累肢体的疼痛、红斑、压痛和肿胀•检查时，可观察到可触及的索状物，发热感，同侧水肿或浅表静脉扩张•多数情况下，临床上DVT无症状•相反，仅大约半数怀疑DVT的患者真正患有这种疾病PE的临床表现•无症状PE：近50%有症状的DVT患者可有无症状的PE•不足1/3的PE患者显示有DVT的症状或体征•大块PE：严重低氧、心血管虚脱、死亡•非大块PE：胸膜炎性胸痛、咯血、呼衰VTE的并发症•栓塞后综合征：常发生于DVT后2年内，是DVT常见并发症，由血液经下肢静脉返回心脏受影响所致。表现为：疼痛、沉重感、肿胀、痛性痉挛、瘙痒或麻辣感，站立或行走时加重，休息或躺下时改善•慢性肺动脉高压：肺动脉压力升高(25mmHg)，不缓解可导致右心衰。主要表现为：呼吸困难。不治疗可导致存活率低，并与诊断时肺动脉高压的程度成正比。DVT可能性评分表（Wells评分）临床表现及病史评分进展期癌症1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1卧床超过3天，或12周内接受过大手术1沿深静脉走行有局部压痛1下肢肿胀1胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm1患侧小腿指陷性水肿1静脉侧支循环（无曲张）1既往DVT1可作出非DVT的其他诊断-2DVT危险分层：低度：≤0分；中等：1~2分；高度：≥3分DVT可能性：不可能：＜2；可能：≥215怀疑DVTDVT可能性评分（Wells评分）＜2血浆D-dimer正常除外DVT异常加压超声≥2加压超声DVT临床诊断流程PTE可能性评分表（Wells评分）临床表现及病史评分DVT临床表现3.0不能排除PE诊断3.0心率100次/分1.5近期手术或制动1.5既往PTE或DVT1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0PTE危险分层:低度:≤2分；中等:2~6分；高度:≥6分PTE临床诊断流程怀疑PTE临床决策规则（Wells评分）≤4血浆D-dimer正常除外