血栓栓塞性疾病

血栓栓塞性疾病——诊断与治疗北京积水潭医院施楠楠血栓栓塞性疾病的现状高发病率高致残率、病死率全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病我国每年病死人数100万治疗不规范少预防常见血栓栓塞性疾病•静脉血栓栓塞症（VTE）肺血栓栓塞症(PTE)深静脉血栓形成(DVT)同一种疾病不同表现形式流行病学•发病率与患病率•在西方国家总人群中DVT与PTE的年发病率估计分别为1‰与0.5‰•在美国PTE的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压•在下肢深静脉血栓形成（Deepveinthrombosis，DVT）的患者中PTE的发病率为51%-71%流行病学•病死率与死因•在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死•美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE•急性PTE中约11%死于发病后1小时以内，得到正确治疗的患者中有92%可存活，8%死亡。未经治疗的PTE病死率为25%～30%。VTE的危险因素急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009定义•PE：各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或临床综合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等•PTE为肺栓塞的最常见类型•肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死•DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE）PTE的常见临床表现•呼吸困难80-90%•胸痛59.9%•心绞痛样胸痛40-70%•胸膜炎性胸痛4-12%•咳嗽20-37%•咯血11-30%•心悸10-18%•晕厥11-20%•惊恐、濒死感55%心动过速30-40%发绀11-16%发热43%颈静脉充盈12%湿啰音18-51%哮鸣音5%三尖瓣区杂音7.8%P2亢进23%胸腔积液24-30%DVT的临床表现•患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛•浅静脉扩张•皮肤色素沉着•行走后患肢易疲劳或肿胀加重提高PTE临床可能性判断PTE的常规筛查方法•动脉血气分析•常表现为低氧血症,但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，呼吸性碱中毒，但15%-20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常•心电图•表现为右心室负荷过重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联PTE的常规筛查方法•胸部X线平片•多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。•血浆D-二聚体(D-dimer)•D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%～100%,但其特异性仅为40%～43%左右。•D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE（ELISA法）。PTE的影像学检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影螺旋/电子束（CTPA）肺动脉造影（PAA）超声心动图•右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，提示或高度怀疑PTE。•具备右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s两项特征者，诊断PTE的敏感性为93%，但特异性仅为81%。•右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PTE的特异征象。•超声心动图为划分次大面积PTE的依据。外周血管超声检查•下肢B型加压超声造影（US）有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。•对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。•作为临床DVT患者的最初检查，减少对肺部影像学检查的需要核素肺通气/灌注扫描•典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。•结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。•如结果高度可能，对PE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值。•如结果正常或接近正常时可基本除外PTE。•如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影。螺旋CT与肺血管造影•螺旋CT•能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一•直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影(敏感性为53%～89%，特异性为78%～100%)•肺血管造影•为PTE诊断的金标准与参比方法•在所有非侵入性检查无明确结果的患者，可以选择肺血管造影•肺血管造影的敏感性在98%以内，特异性介于95%-98%PTE的辅助检查PTE的临床分型大面积PTE（massivePTE）-SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min排除其它致血压下降原因。非大面积PTE（non-massivePTE）-次大面积PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑APTE综合征分类急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009PTE诊断评价Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见表4)，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5％患者最终诊断为肺栓塞。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009APTE危险度分层急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009APTE危险度分层急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009基于危险度分层的PTE治疗策略急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009大面积PTE的诊断流程•怀疑大块PTE的病人如出现休克、低血压，首先应与心源性休克、心包填塞及主动脉夹层分离等进行鉴别诊断。•首选的鉴别方法为超声心动图。超声心动图可显示急性肺动脉高压及右室负荷过重的间接征象。•在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。•肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE常可明确诊断。大面积PTE的急诊救治早期血流动力学与呼吸支持•右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的患者,可予多巴酚丁胺和多巴胺;•若血压下降,可增大剂量或使用间羟胺、肾上腺素等;•液体负荷疗法需审慎,一般所予负荷量限于500ml之内;•监控的氧气治疗对缺氧的PTE患者有益。大面积PTE的急诊救治高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定APTT大面积PTE的急诊救治溶栓治疗•时间窗•在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效•对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用PTE溶栓的适应证•二个肺叶以上的大块肺栓塞者•不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；•并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；•原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；•有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；•肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009PTE溶栓的禁忌证•绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血。•相对禁忌证：•2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；•2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；•15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；•难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；•近期曾行心肺复苏；•血小板计数低于100×109/L；•妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病；动脉瘤；左心房血栓；•年龄75岁。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009大面积PTE的急诊救治溶栓方案•尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/(kg·h)持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案20000IU/kg，持续静滴2小时。•链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟,随后以100000IU/h持续静滴24小时。用药前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防过敏。•rtPA：50～l00mg持续静滴2小时。注：每2～4小时测定1次PT或APTT，当低于正常值的2倍，即开始规范的肝素治疗。PTE溶栓的疗效观察指标•症状减轻，特别是呼吸困难好转。•呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。•动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者pH上升。•心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1S波挫折，V1～V3S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。•胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。•超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等大面积PTE的手术及介入治疗肺动脉血栓切除术-经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定(休克)；-溶栓失败或溶栓禁忌介入治疗-经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌症者-腔静脉滤器——指征待作进一步评价非大面积PTE的诊断流程PE的临床可能性评价（100%）＜500μg/l不治疗（36%）无深静脉血栓有深静脉血栓治疗（11%）血浆D二聚体（100%）≥500μg/lUS（64%）临床怀疑非大块PE非诊断性非排除性低PE临床可能性（先前评价过）不治疗（24%）高度可疑治疗（10%）正常或近似正常不治疗（8%）中度或高度PE临床可能性（先前评价过）血管造影（11%）阴性阳性肺灌注显像（53%）注：数字代表方案中每一步骤中的病人比例非大面积PTE的急诊救治抗凝治疗——基本治疗•证实为非大块PTE的患者，推荐短期使用LMWH或静脉UFH治疗至少5天(1A)。•高度怀疑为PTE的患者，推荐在等待诊断性检查结果的同时给予抗凝治疗(1C+)。•在治疗第一天推荐华法林（起始剂量2-3mg/d）联合LMWH或UFH治疗，当INR2.0并且稳定时（合并应用4-5天至INR达治疗水平至少2天），应中断肝素治疗(lA)。DVT的急诊治疗•一旦客观检查确定DVT诊断应立即开始抗凝治疗•如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。•对多数DVT患者不推荐常规应用静脉溶栓治疗(1A)主要的治疗方法是抗凝血栓栓塞性疾病的的预防与危险评估手术患者的分级预防•低危(年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素)：坚持早期持续活动。(1C+)•中危(非大型外科手术、年龄40～60岁不伴其他危险因素者，或小手术伴有其他危险因素者)：推荐小剂量UFH(5000UBid)或LMWH≤3400U/日。(1A)•高危(非大型外科手术、年龄大于60岁或有额外危险因素；行外科大手术、年龄40～60岁之间或有额外危险因素者)：推荐小剂量UFH(5000U，Tid)或LMWH3400U/日。(1A)•极高危(有多重危险因素或进行髋关节置换、膝关节置换的患者)：推荐药物（小剂量UFH，Tid或LMWH3日)联合机械性预防措施(可计量压力的弹力袜GCS或间断的充气压迫装置IPC)。(1C+)严重创伤患者的血栓预防•髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物（小剂量UFH，Tid或LMWH3日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。(1C+)•髋部骨折手术的患者，建议延长给药时间至术后28-35d。(1A)•创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期。(1C+)恶性肿瘤患者的血栓预防•行外科手术：卧床、进行低危外科手术后的肿瘤患者可给予小剂量