铸造金属全冠

铸造金属全冠四川大学华西口腔医院修复科王魏新冠Crown是覆盖在牙体表面的帽状修复体恢复功能和美观1、分类1）面积：①部分冠②全冠③半冠2）制作方法：①锤造②铸造③CAD/CAM3）材料：①金属②非金属：树脂、陶瓷③联合：金瓷、金属--树脂2、特点1）覆盖面积大2）固位力好3）切割牙体组织表浅，对牙髓刺激性小全冠指覆盖在整个牙体表面的帽状修复体。包括种植体冠部，桩核冠部。金属全冠1、定义：覆盖整个牙体（种植体冠部&桩核冠部）表面的金属修复体。包括铸造全冠，锤造全冠，CAD/CAM机械加工金属全冠。金属全冠MetalCrown2、制作过程：1）判断适应证与禁忌证2）设计3）牙体预备4）取模5）制作6）试戴与粘接第一节材料和适应范围一、材料1、金合金2、钛及钛合金3、铬基合金4、钯1、金合金1）切割牙体组织少，对牙髓刺激小2）对对颌牙磨耗小3）延展性好，适合性好4）对牙周组织的生物相容性好5）高强度，耐磨，耐腐蚀性好2、钛及钛合金1）生物相容性好2）比金合金强度高3）化学性能稳定抗腐蚀4）易氧化,熔点高,工艺复杂,铸造较复杂3、铬基合金包括钴铬合金和镍铬合金1）熔点高，硬度高，抗腐蚀2）边缘易氧化发黑，影响美观3）生物相容性欠佳——临床要求：Cr≤0.05%，因其有致癌性4、钯半贵金属其危害次于贱金属二、适应范围A、相对适应证Indication1、后牙牙体严重缺损，致固位形、抗力性差，不能用嵌体或部分冠修复者2、后牙牙冠位置与形态异常，需恢复者3、后牙咬合偏低、邻接位置不良时4、后牙固定局部义齿的全冠固位体5、用作RPD的基牙，但固位倒凹不足需改形或基牙需保护者6、牙周夹板固定的固位体7、后牙隐裂，牙髓活力未见异常或已作牙髓治疗者8、龋变率高、牙本质过敏、汞合金充填后的活髓牙且与对颌牙或邻牙存在异种金属者PS：后牙咬合过紧者或者牙冠固位力不足者也只能行金属全冠修复B、禁忌证1、前牙或对美观要求高者2、对金属材料过敏者3、剩余牙体无足够的组织预备固位形与抗力形4、活髓状态下,牙体无足够的修复体空间者5、颈部龋变率高，同时致龋因素尚未得到有效的控制者6、后牙髓角、髓腔过高，畸形中央尖者且无牙髓治疗计划7、已有明显牙髓病变或者根尖周病变但又未行RCT的患者第二节铸造全冠的设计设计原则：1、功能与形态的恢复2、保护组织健康3、修复体的固位形和抗力形4、美观一.正确恢复形态及功能1.轴面形态：1）颊舌面轴面凸度：维持适当的轴面凸度对于维护牙周组织有重要意义：①维持牙龈张力②保证食物对牙龈有一定的生理刺激③便于患者自洁2）邻接关系：①邻接区：维持正常的邻接区紧密接触可防止食物嵌塞，同时使邻牙相互支持。①外展隙（embrasure）：环绕邻接区，向四周站外的空隙。唇/颊/舌/牙合外展隙。预留足够的外展隙有利于食物的排溢。②邻间隙（interpoximatespace）：邻接区牙龈方的外展隙，修复时应注意保护此区的牙龈组织。2.咬合面形态形成适当的咬合面形态，根据患者年龄、对颌牙、余留牙、基牙牙周、基牙牙冠状况选择合适的尖窝沟嵴咬合面的要求①与对颌牙具有良好的咬合②所有颌位关系都不能有障碍正中牙合侧向牙合前伸牙合③后牙受力处（中央窝与功能尖接触的位置）应平行于牙长轴④根据牙周状况适当的恢复咬合功能二.保护组织健康一）牙体预备时的注意事项1.预备时应注意保护邻牙接触区2.预备时应注意保护牙龈及周围软组织3.当基牙为活髓牙时，备牙应注意保护牙髓：①局麻下预备②使用高速手机，一次性完成操作③熟悉牙髓位置，避免穿髓④完成取模后，应采用暂冠保护二）修复体应保护组织健康1.保护剩余牙体硬组织①预备时应去净龋坏组织，去除无基釉，磨除过锐过陡牙尖②预备时应尽量少切割牙体组织③修复体边缘线应该尽量短，并扩展到自洁区PS：活髓牙应同时注意保护牙髓：①备牙后暂冠保护②选择材料避免口内有不同金属③修复体边缘应该密合2.对软组织的保护1）全冠龈边缘的位置：曾经的分为三派①修复体龈边缘位于龈缘上2mm处②和龈缘平齐③位于龈沟0.5mm处龈沟上皮附着嵴上结缔组织附着生物学宽度随着技工制作技术的提高，现今该方面的诸多文献中多数提到，只要保证了全冠修复体的制作精度（预备、印模、制作），龈缘位于龈沟内0.5~1mm处，较龈上边缘具有更好的密合性和对牙体的保护作用2）边缘形态①刃状缘Blade•②肩台shoulder：垂直肩台/带斜面的肩台③凹槽形chamfer：直角凹槽、带斜面的凹槽形、深凹槽形（deepchamfer）3）边缘适合性（密合程度）包括边缘间隙和边缘浮升量1）边缘间隙：指全冠边缘到牙体预备颈缘的水平距离，即粘接介质的厚度。2）边缘浮升量：指全冠边缘到牙体预备颈缘的垂直距离，代表全冠的就位程度。*临床一般控制在120μm内（边缘间隙）边缘密合性的意义：①维护牙龈健康②避免继发龋③避免粘接剂被体液侵蚀，长期会导致冠脱落三）铸造全冠的固位力设计1）固位力来源：①静态的机械摩擦力②动态的约束力③物理的粘固力合化学的粘结力①约束力bindingforce：限制物体某些运动的条件成为约束约束加给被约束物体的力称为约束力固位形：我们将基牙预备成一定的几何形状，限制人造冠的运动方向，只允许其在固定的方向就位与脱位聚合度的重要性：2°~5°②摩擦力影响因素：a.接触面积b.表面粗糙程度c.自锁作用（密合度）③粘结力作用机制：a.分子结合力（树脂粘接剂）b.机械嵌合作用c.分子引力2）固位力的具体设计①环抱面固位形②钉洞固位形③沟固位形④洞固位形3）铸造全冠抗力形的设计基牙的抗力形设计：去除无基釉保护脆弱牙体组织a.桩核加强残根、颈缘强度b.减高减径（颊舌径），增加溢出沟③防止继发龋发生修复体抗力形设计①根据患者及实际状况选择合适材料②选择合适的修复体边缘③调整修复体咬合面尺寸（颊舌径）④保证制作质量铸造金属全冠修复前设计应考虑的问题①考虑邻牙、对颌牙、可摘义齿所用金属材料种类和接触关系，尽量保护剩余牙体组织，选择合适的合金修复材料，避免异种金属微电流和牙髓刺激问题②牙合龈距离短、牙体小、轴壁缺损大、对颌天然牙、咬合力大、牙周支持组织差者，全冠边缘到龈下，采取减小咬合力的设计③老年患者牙冠长、冠根比例长者，冠边缘设计龈缘以上，适当增加全冠轴面突度，增加与邻牙接触面积③牙冠一侧缺损，牙合面存在高尖陡坡，牙冠短小，有旋脱位倾向，增加轴沟、箱形或钉洞固位形，减小旋转半径。修平过大牙尖斜面，减小侧向力④牙冠严重缺损考虑桩核冠修复⑥原有水平型、垂直型食物嵌塞者，全冠外形应有利于食物排溢。⑦固位力差、牙合力大者，可用树脂粘结剂，全冠粘固前作喷砂、电解蚀刻、粗化等处理。⑧根据患牙位置方向及邻牙设计就位道第三节铸造金属全冠的临床制作一、铸造金属全冠牙体预备牙合面－提供金属冠牙合面间隙,沿牙合面外形均匀磨除0.5-1.0mm,功能尖1.5mm，非功能尖1mm，正中牙合、前伸牙合、侧方牙合时均有足够间隙颊舌面－消除倒凹，将轴面最大周径线降到全冠边缘，预备出金属冠需要的厚度，约0.5~1.0mm，牙合向会聚角2°~5°邻面－消除倒凹，与邻牙分离，形成协调戴入道，预备出金属冠要求的邻面空隙，约0.5～1.0mm，牙合聚合角2°~5°•颈部肩台－圆凹形或带斜面的肩台，0.5~0.8mm宽，边缘连续一致、平滑无粗糙面和锐边精修完成－轴面角、边缘嵴线角圆钝，各轴面和牙尖斜面平滑，无锐边和粗糙面注意事项对于有牙冠缺损，应该先完成银汞合金或复合树脂充填后再作牙体预备。对于大面积牙体缺损的患者，应该先行树脂+纤维桩核修复或者金属桩核修复后再行预备预备前应熟悉牙髓位置，避免备牙时穿髓。二、排龈处理一）概念排龈是使牙龈组织回缩，发生水平、垂直向移位，从而使游离龈缘与牙面分离，暴露出龈下区域，减少牙周组织损伤，创造一个清洁、干燥、无渗出、无碎屑的手术野以便预备肩台，制取印模，准确、清晰地反映牙体预备后牙颈部软、硬组织形态二）排龈的方法排龈线、缩龈线：将不同型号干燥或湿润的排龈线放入龈沟内。排龈时使用一种钝头器械轻柔地将排龈线放入到龈沟内优点是可以清晰的呈现牙体颈部及龈缘的形态，同时采用含肾上腺素的缩龈线可减少牙龈出血；缺点是操作较为复杂，患者较难以忍受，通常需要局麻下排龈近来也有一些其他方法用于排龈：带环法硅橡胶树脂法排龈膏法牙龈旋转切割术电刀法激光排龈法二、印模与模型1.选择合适的托盘2.取模三、蜡型、包埋、铸造蜡模：能在口内变硬，同口腔组织区别的修复体雏形。分三种，脆性大，精度高蜡型的要求：1.与牙体密合，有利于固位2.边缘完整，无悬突，伸展适当3.有正常的解剖外形与邻接关系4.厚度适中，表面光滑包埋Investing：用一种能够精确复制蜡型的形态和解剖特征的材料将蜡型包埋（一）包埋料种类：1.石膏凝固型包埋料2.磷酸盐凝固型包埋料（二）包埋的方法：1.简易包埋法2.两次包埋法3.真空包埋法铸造Casting：是指加热熔化合金并将液态合金通过一定铸造压力（离心力、真空压力）注入铸模腔内，凝固冷却后形成铸件铸造过程一般分为一下几步：一焙烧（去蜡）二浇铸三冷却和拆包埋第五节铸造全冠的试戴与粘固一.模型检查1.修复体检查2.就位道检查3.邻接关系检查二.复诊问诊1.患牙异常感觉2.使用临时冠有无咬合痛3.活髓牙有无冷热刺激痛三.患牙检查1.去除临时冠，清理2.牙髓状态3.叩痛、松动度4.牙龈状况四.就位就位标志1）人造冠龈边缘2）稳定？翘动？3）咬合状况五.调改1.邻接2.边缘长短3.咬合高低六.粘固