较大火灾事故调查报告

淮南经济技术开发区“2017•2•16”较大火灾事故调查报告省政府“2•16”事故调查组2017年2月16日6时许，淮南经济技术开发区国际汽配城（系商业推广名称，项目名称为“淮南台湾车配城”，以下统称“淮南国际汽配城”）一经营户发生一起火灾事故，造成4人死亡,1人受伤。事故发生后，省委省政府领导高度重视并作出重要批示，要求全力组织抢救，最大限度减少人员伤亡，妥善处理善后事宜，并尽快查明原因，严防类似事故再次发生。接事故报告后，省安全监管局迅速贯彻落实省委省政府领导批示精神，要求事故发生地妥善做好善后和舆情把控等工作。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，经省政府批准，3月7日，成立了省淮南经济技术开发区“2017•2•16”较大火灾事故事故调查组（以下简称事故调查组），由省安全监管局分管领导任组长，省安全监管局、监察厅、公安厅、住建厅、商务厅、工商管理局、省总工会、淮南市政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时邀请了省人民检察院派人参加，并选调了省内相关行业的2名专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认定，这是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生经过。2017年2月16日6时许，“淮南国际汽配城”27栋大通区领先汽车配件经营部（广告牌为“辉龙自动变速箱维修车间”，以下简称“经营部”）102号商铺一层北半部起火，烟火通过101号的楼梯和102号的升降机孔洞迅速向上蔓延，居住在27栋101、102号三层的金亚等5人，发现起火后欲通过房门从楼梯逃生，此时烟火封门，樊帅彬等4人畏惧楼高，未及时跳楼逃生，事故造成4人（樊帅彬，男，25岁，河南荥阳人，公民身份号码：41018**********013；牛江南，男，31岁，河南宜阳人，公民身份号码：41032**********430；孙明辉，男，18岁，河南鹿邑人，公民身份号码：41272**********294；王廷学，男，60岁，河南修武人，公民身份号码：41082**********019，系经营户王小强的父亲）当场死亡，1人（金亚，男，19岁，河南鹿邑人）从三层窗户跳楼逃生，轻伤。（二）事故现场情况。事故现场位于“淮南国际汽配城”27栋101、102、103号商铺，该栋建筑于2015年1月建成，钢混框架结构，建筑高度11.9m，占地面积748m²，建筑面积2244m²，地上共三层，四周设置环形车道，周围均为同类建筑。事发场所27栋101、102、103号商铺，一层为工作间和办公室，二层主要存放汽车配件，三层为员工宿舍，其中101、102号商铺的一、二层连通，102、103号商铺的二层和101、102、103号商铺的三层通过隔墙上的门洞相通，101、103号商铺内分别设置一部钢质敞开楼梯（101-103号商铺各楼层室内平面示意图如下）。事发场所1层室内平面示意图事发场所2层室内平面示意图事发场所3层室内平面示意图（三）天气情况。2017年2月15日18时至2017年2月16日08时，事发地天气实况为无雷电，出现了1.1mm降水，极大风速3m/s，方向偏东风，气温7.8℃~14.1℃,相对湿度42%~99%。（四）人员伤亡和直接经济损失情况。事故共造成4人死亡，1人受伤，直接经济损失约合人民币302.05万元。二、事故应急处置和救援情况（一）事故单位应急处置情况。事发前，樊帅彬、牛江南、孙明辉、金亚4名员工在“经营部”101号商铺的三层房间就寝，王廷学在102号商铺三层房间就寝，103号商铺无人居住。王廷学最先发现火情，随后呼喊叫醒其他4人，此时火势、烟雾迅速蔓延，6时05分金亚拨打火警电话，被困人员呼喊求救，并试图打开宿舍房门逃生，但外面烟雾很大无法出去，金亚从三层窗户跳楼逃生，其他4人不愿意跳楼，被困在101、102号商铺的三层房间内被烧致死。6时08分王小强接到樊帅彬电话，6时30分许赶到现场，101、102号商铺一层和二层已全部着火、三层冒着浓烟，103号商铺没有起火，他踹开103号商铺一层卷闸门试图冲进去救人，被保安和女友制止，此时金亚已从三楼跳下。“经营部”员工蒋丽丽电话告知居住在蚌埠的宫宇，获悉后于8时许到达事故现场。6时05分，淮南市公安消防支队指挥中心和120指挥中心分别接到火灾事故报警。7时50分后，事发所在地及有关部门相继得知事故信息，逐级按渠道进行了报告。（二）事故救援及善后情况。事故发生后，淮南市委、市政府主要领导及时赶赴现场，部署事故处置、善后、维稳、舆情把控等工作，事发当日上午印发《关于汲取“2•16”较大火灾事故教训切实做好当前消防安全工作的紧急通知》，下午，市政府主要领导组织召开安全生产紧急工作会议，进一步部署安排事故善后等工作。事故处置过程中，淮南市共出动公安干警35名、灭火车辆3台、救护车辆2台。3月5日，就民事赔偿事宜与死者家属达成一致意见，4名死者遗体就地火化，家属返乡。三、事故直接原因认定（一）最初起火部位认定。通过调查询问、现场勘验和监控视频等综合分析，认定该起火灾事故的起火部位为“经营部”102号商铺一层，起火点位于102号商铺一层北部。（二）起火原因分析认定。1.排除放火嫌疑。经淮南经济技术开发区（以下简称“淮南经开区”）公安分局刑侦大队调查，排除人为放火嫌疑。2.排除遗留火种。根据现场勘验、走访询问和视频监控证实，起火点不具备有烟头等遗留火种引燃起火的条件。3.排除自燃。据查实，起火点处有轿车、电动运货车、齿轮油等物品，且现场不具备自燃的条件。4.排除生活用火不慎。经对相关人员询问，证实该场所人员不使用明火做饭，勘验也未发现现场有使用明火的器具。5.排除雷击。根据气象部门提供的气象证明材料，当日事发地无雷电。6.排除外来火源。通过视频监控，起火前“经营部”102号商铺外围无燃放烟花爆竹、飞火等任何异常情况。7.电气线路故障引起火灾的调查分析。起火点处用电设备有照明灯具、举升机、自动变速箱清洗交换机、轿车和电动运货车，其中照明灯具、举升机和自动变速箱清洗交换机处于断电关闭状态，轿车电瓶被拆除，轿车内部不带电，经勘验，以上用电设备未发现任何电气故障。电动运货车自2月15日21时许一直处于充电状态，且电动运货车及其充电线路位于起火点处，对电动运货车及其地面残留的电气线路上发现的金属熔痕，送公安部消防局天津火灾物证鉴定中心进行技术鉴定，有电热作用形成的熔痕。最终认定事故直接原因是：该“经营部”102号商铺一层北部停放的电动运货车长时间充电，造成电气线路故障，引发火灾。四、事故企业经营活动情况（一）事故发生单位基本情况。事发“经营部”，由王小强和宫宇共同出资合伙经营，经营场所位于“淮南国际汽配城”项目27栋101、102、103号商铺。现有员工合计6人，其中4名男员工常住101号商铺三层。“淮南国际汽配城”为“淮南经开区”重点招商引资项目,由淮南黄埔置业有限公司（以下简称“淮南黄埔置业”）开发，2015年1月,项目一期竣工验收，由安徽联华实业集团所属安徽泉山湖商业运营管理有限公司（以下简称“安徽泉山湖商运公司”）负责招商运营，并委托安徽南山物业管理有限公司（以下简称“安徽南山物管公司”），提供前期物业管理服务。27栋101、102、103号商铺为一期项目，其中101、102号商铺的产权人为胡礼宗，经约定，101、102号商铺委托“淮南黄浦置业”运营管理，103号商铺的产权单位为“淮南黄浦置业”，27栋101、102、103号商铺的建筑面积合计为336.01㎡。2014年12月，宫宇与“安徽泉山湖商运公司”签订了《淮南国际汽配城商铺租赁合同》，合同期限自2014年12月至2017年12月，经营范围：汽车维修。同时签订了《淮南国际汽配城商户经营承诺书》，约定了从事生产经营应遵守的13项郑重承诺，自此销售汽车配件、润滑油等，同时从事汽车维修经营业务，并在户外悬挂了辉龙专业自动变速箱维修车间广告牌(见下图)，事发后悬挂在户外的广告牌2016年3月，办理了工商登记注册手续，注册名称为大通区领先汽车配件经营部。经营者：王小强，注册号：340493600065695，资金数额：10万元，经营场所：淮南国际汽配城27栋101号。监管区域：一般监管区域，风险行业：丙级风险行业，经营范围：汽车配件、润滑油的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），经营期限起：2016年3月。（二）事故相关项目。“淮南国际汽配城”项目。占地138.97亩，分3期开发，建筑总面积127635.48m²，其中一期建筑面积53091.97m²（平面分布见下图），于2011年10月经淮南市发展和改革委员会批复立项，2011年底淮南市规划委员会第十一次会议批准通过本项目的总体规划，2013年3月开始建设，2015年1月竣工验收，由“安徽泉山湖商运公司”负责运营并签订了《委托经营管理合同》，委托期限自2015年1月-2018年12月止，共计4年，每年签订一次，每次期限1年，与“安徽南山物管公司”签订了《前期物业服务合同》，合同期限自2013年12月至2018年12月止。淮南国际汽配城项目一期平面分布图（三）事故相关单位情况。1.“淮南黄埔置业”，成立于2011年5月，统一社会信用代码：91340400573041045G(1-1)，类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），注册资本：五百万美元整，注册营业期限：2011年5月-2041年5月，经营范围：在HGTP10055地块上进行房地产开发经营、物业管理，公司住所：“淮南经开区”管委会大楼内。2.“安徽泉山湖商运公司”，成立于2013年3月，统一社会信用代码：9134040063615969C(1-1)，类型：一人有限责任公司，注册资本：一百万圆整，注册营业期限：长期，经营范围：商业运营管理、营销策划、招商、预包装食品兼散装食品，乳制品（不含婴幼儿配方奶粉）批发兼零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），公司住所：淮南市田家庵区联华泉山湖小区B41-7。以上两家经营单位的法定代表人均为汪凤云。3.“安徽南山物管公司”，成立于2013年9月，统一社会信用代码：9134040007872405XA，法人代表：胡俊，注册资本：陆百万圆整，注册营业期限：2013年9月-2033年9月，经营范围（一般经营项目）：物业管理，会所商业运营管理，停车场管理，房屋租赁代理，家政服务，园林绿化工程施工，无许可经营项目。公司住所：淮南市田家庵区金家岭合淮路西侧联华•金水城B41-2栋。“淮南国际汽配城”由安徽南山物业管理有限公司台湾项目城服务中心（以下简称“安徽南山物管公司台湾项目城服务中心”）负责日常物业服务，项目经理为周亚。五、有关责任单位存在的主要问题（一）事发“经营部”。未及时办理工商注册登记手续；未申请取得机动车维修经营许可，擅自从事机动车维修等经营业务，不具备安全生产条件；未落实安全生产主体责任，安全管理极其混乱，安全生产教育培训严重缺失；未按规定落实区域防火和经营场所消防安全责任，未按规定配备室内消防设施设备，未制定应急预案，未安排员工参加物业等单位组织的消防演练，致使安全隐患长期存在。○注—————————————————————————————————○注《公司法》第六条设立公司，应当依法向公司登记机关申请设立登记。符合本法规定的设立条件的，由公司登记机关分别登记为有限责任公司或者股份有限公司；不符合本法规定的设立条件的，不得登记为有限责任公司或者股份有限公司。法律、行政法规规定设立公司必须报经批准的，应当在公司登记前依法办理批准手续。《安全生产法》第十七条生产经营